ANSØGNINGSSKEMA TIL BOLIGER FOR ÆLDRE OG HANDICAPPEDE SKEMAET INDSENDES






Ansøgningsskema til boliger


Ansøgningsskema til boliger

ANSØGNINGSSKEMA TIL BOLIGER FOR ÆLDRE OG HANDICAPPEDE SKEMAET INDSENDES for ældre og handicappede



Skemaet indsendes til:


Hørsholm Kommune

Center for Sundhed og Omsorg

Ådalsparkvej 2

2970 Hørsholm



1. Personlige oplysninger

Ansøgers navn:


Cpr.nr.:

Adresse:

Telefon:

Ægtefælle/samboende:

Cpr.nr.:

Hjemmeboende børn:

Cpr.nr.:


2. Ønske om bolig

jeg/vi ønsker at søge om bolig i:


Breelteparken

Selmersbo

evt. ønsker: Selmersvej (rækkehus) Ørbæksvej (st. eller 1. sal)

Sophielund

evt. ønsker: parterre rækkehus stueetage 1. eller 2.sal

m/ have m/u have

Louiselund

evt. ønsker: stueetage 1. eller 2. sal (kun 2-rum)

Lindevænget

Æbleparken


3. Boligens størrelse

jeg/vi ønsker så vidt muligt:

1 værelse 2 værelser 3 værelser (forbeholdt ægtepar/samboende)

Angiv antal beboere i den ønskede bolig:


4. Bolig i anden kommune

jeg/vi ønsker at søge om bolig i:


Kommunens navn:

evt. pårørendes adresse i denne kommune:

Jeg er indforstået med, at Hørsholm kommune overdrager læge- og sygeplejefaglige informationer herunder

diagnose til denne kommune Vend


5. Kort beskrivelse af nuværende bolig:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________



6. Hvorfor ansøges om bolig:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________



7. Ydelser fra kommunen:

Jeg/vi modtager: Jeg/vi har kontakt med dagcenter/ -hjem:

Forebyggende besøg Breelteparken

Genoptræning Kammerhuset

Hjemmehjælp Selmersbo

Hjemmesygepleje Sophielund

Genoptræning

Madlevering




8. Eventuelle bemærkninger

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________


Du vil evt. blive kontaktet med henblik på et hjemmebesøg.




Dato:

Underskrifter:






Ansøger:

Ægtefælle/samboende:


Jeg er indforstået med, at Center for Sundhed og Omsorg til brug for min ansøgning om bolig eventuelt indhenter helbredsmæssige oplysninger.

Du har efter persondataloven ret til at få at vide, hvilke oplysninger kommunen har om dig. Hvis kommunen har registreret forkerte oplysninger om dig, kan du kræve, at oplysningerne bliver rettet.






Tags: ansøgningsskema til, ansøgningsskema, handicappede, ældre, skemaet, boliger, indsendes