WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI MIEJSCOWOŚĆ DATA

JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA SPORZĄDZAJĄCA WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ
( ARMATOR ) WNIOSEK O WPIS
(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
(NUMER TELEFONU) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSEK O PRZYZNANIE
MIEJSCOWOŚĆ DATA WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

miejscowość..........................................., data .........................................

Nr sprawy.: ………………………………………………………..

Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................................

Data urodzenia ................................................. miejsce urodzenia ..........................................................................

Adres stałego zameldowania ......................................................................................................................................

Adres do korespondencji ............................................................................................................................................

PESEL .................................................Numer i seria dokumentu tożsamości ..........................................................

Rodzaj dokumentu tożsamości ………………………………………….

Telefon kontaktowy.....................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw

Orzekania o Niepełnosprawności

w Nysie

Zwracam się z prośbą o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celu :*

( należy zaznaczyć JEDEN – GŁÓWNY cel)

odpowiedniego zatrudnienia,
szkolenia,
uczestnictwa w terapii zajęciowej,
konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji

/korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych/

korzystania z systemu pomocy społecznej,
zasiłku pielęgnacyjnego,
korzystania z karty parkingowej,
korzystania z rehabilitacji,
innych (jakich?).......................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

sytuacja społeczna: stan cywilny ...........................................................................................
stan rodzinny (ilość dzieci) ....................................................................................................
zdolność do samodzielnego funkcjonowania:

samodzielne z pomocą

1/ wykonanie czynności samoobsługowych x x

2/ prowadzenie gospodarstwa domowego x x

3/ poruszanie się w środowisku x x

korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: niezbędne wskazane zbędne

x x x

5 Sytuacja zawodowa:

wykształcenie .................................... zawód wyuczony ..........................................................

Obecne zatrudnienie ..................................................................................................................

Zawód wykonywany ……………………………………………………………………….......

Oświadczam, że:

Pobieram świadczenie* ( nie pobieram*) świadczenia z ubezpieczenia społecznego

Renta – podać jaka…………………………………………………………………………….*

emerytura *

Aktualnie nie toczy się* (toczy się*) w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim ...........................................................................................

Nie składałem* (składałem*) uprzednio wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności: jeżeli tak, to kiedy .........................................................................................................................

z jakim skutkiem ...........................................................................................................................

orzeczenie jest wydane na okres do dnia …………………………………….. na stałe *

i chcę : - kontynuować ustalony stopień niepełnosprawności *

- zmienić / podwyższyć ustalony stopień niepełnosprawności w związku

ze zmianą / pogorszeniem stanu zdrowia *

4. Zwracam się z prośbą o określenie stopnia niepełnosprawności wraz z odpowiednimi

wskazaniami do ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów na podstawie

przedłożonego orzeczenia organu rentowego wydanego dnia ........................................................

zaliczającego mnie do ......................................................................................................................

na okres do .............................................. / na trwałe *

5. Mogę* (nie mogę*) samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego.

(Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność

wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby).

6. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodat -

kowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających

złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem

ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we

własnym zakresie.

OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.

Przy ubieganiu się o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności należy złożyć:

oryginał

wniosku w sprawie wydania orzeczenia (dokładnie wypełnić każdą rubrykę)
zaświadczenia lekarskiego (ważne jest miesiąc od daty wystawienia przez lekarza)

kserokopie dokumentacji potwierdzającej niepełnosprawność i mogącej mieć wpływ

na ustalenie stopnia niepełnosprawności, np.:

karty informacyjne z leczenia szpitalnego,
opinie i zaświadczenia lekarskie,
historia chorób z poradni specjalistycznych,
aktualne wyniki badań

kserokopie: orzeczeń, opinie biegłych sądowych i wyroku Sądu

.............................................................

podpis

osoby zainteresowanej

lub jej przedstawiciela ustawowego

* niepotrzebne skreślić

UWAGA: Punkt 4 wniosku dotyczy osób, które posiadają ważne orzeczenia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów, niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w art. 62, oraz orzeczenia o niezdolności do pracy, o których mowa w art.5 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U.Nr 123, poz. 776 z późn.zm.)

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

(dotyczy dzieci do 16 roku życia)

miejscowość …............................. data ..............................

Nr sprawy..........................................................................

DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię i nazwisko.............................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

Adres zameldowania stałego.........................................................................................................

Adres tymczasowego pobytu ……...............................................................................................

PESEL ………..............................................................................................................................

Seria i numer dokumentu tożsamości …………………………………………………………..

Rodzaj dokumentu tożsamości PASZPORT*, LEGITYMACJA SZKOLNA*, BRAK*

DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO

Imię i nazwisko.............................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………..

Adres zameldowania stałego.……………………........................................................................

Adres do korespondencji ………………………………………………………………………..

Nr PESEL …………………………….........................................................................................

Seria i numer dokumentu tożsamości …………………………………………………………..

Rodzaj dokumentu tożsamości ………………………………………………………………….

tel. kontaktowy ................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw

Orzekania o Niepełnosprawności w Nysie

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów*:

zasiłku pielęgnacyjnego*
świadczenia pielęgnacyjnego*
karty parkingowej*,
inne (jakie?)........................................................................................................

Oświadczam, że:

dziecko pobiera*, pobierało* zasiłek pielęgnacyjny do ....................................................... ./ nie pobiera * (dz-mm-rr)

pobieram*, pobierałem/łam* świadczenie pielęgnacyjne do ................................................. / nie pobiera * (dz-mm-rr)

składałem / nie składałem* uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności, kiedy................................................................................................................................

z jakim skutkiem ....................................................................................................................

chcę: - kontynuować posiadane orzeczenie o niepełnosprawności *

- zmienić posiadane orzeczenie o niepełnosprawności *

w miejscu dot.……………..........................................................................................

dziecko może / nie może* przybyć na badanie przedmiotowe

(jeżeli nie, to należy załączyć dodatkowe zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemoż -

ność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy

choroby ).

5. dziecko uczęszcza do: - żłobka*,

- przedszkola ogólnodostępnego*,

- przedszkola integracyjnego*,

- przedszkola specjalnego*,

- szkoły ogólnodostępnej*,

- szkoły ogólnodostępnej z internatem*,

- szkoły integracyjnej*,

- oddziału integracyjnego*,

- szkoły specjalnej*,

- szkoły specjalnej z internatem*,

- ośrodka szkolno – wychowawczego*,

w wymiarze …………………………………………………………………………………….

6. Sytuacja społeczna dziecka:

ilość osób wspólnie zamieszkujących .....................................................................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania: samodzielne z pomocą

1/ wykonanie czynności samoobsługowych x x

2/ poruszanie się w środowisku x x

korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: niezbędne wskazane zbędne

x x x

opis sprzętu rehabilitacyjnego …………………………………………………………………..

7. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatko -

wych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone

zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia

zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

Przy składaniu należy załączyć kopie posiadanej dokumentacji medycznej dotyczące stanu zdrowia dziecka, np.: kopie kart informacyjnych, opinie psychologiczne, kopie wyników badań, testów itp., ksero poprzednio posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym

i jestem świadomy/a o odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

……………………………………………………….

czytelny podpis przedstawiciela ustawowego dziecka

* niepotrzebne skreślić

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej

lub praktyki lekarskiej miejscowość .. ......................... data ..............................

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA

WYDANE DLA POTRZEB ZESPOŁU DS. ORZEKANIA

O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

(proszę wypełniać zaświadczenie czytelnie, w języku polskim)

Imię i nazwisko dziecka .................................................................................................

Data urodzenia ..............................................................................................................

Adres zamieszkania ......................................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej

2. Przebieg schorzenia podstawowego

3.Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące

4. Rokowanie (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny, potrzeby w tym zakresie

6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia dziecka

pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie

UWAGA: zaświadczenie jest ważne miesiąc od daty wystawienia

Powinno być wypełnione przejrzyście w języku polskim.

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej miejscowość ...................................

lub praktyki lekarskiej data ................................................

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA

wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności

(proszę wypełniać zaświadczenie czytelnie, w języku polskim)

Imię i nazwisko .........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................

PESEL ..............................................

Numer i seria dowodu osobistego /paszportu/ ........................................................................

1.Rozpoznanie choroby zasadniczej

2.Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego,

stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje,

czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium

3.Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące

4.Ocena wyników leczenia, rokowania / trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy/, dalsze

leczenie i rehabilitacja

5.Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualnie potrzeby w tym

zakresie

6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych / w załączeniu /

7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia

Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta ?

Tak / Nie *

Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną ? / rok / .......................................................

Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenia ?

/ rok / ............................................................................................................................................

W/w Pan /i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.

Tak / Nie*

W/w Pan /i jest trwale niezdolny / a do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności.

Tak / Nie*

....................................................................

pieczątka i podpis lekarza

* niepotrzebne skreślić

UWAGA: Zaświadczenie lekarskie jest ważne miesiąc od daty wystawienia do dnia złożenia

w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności

Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

dla osoby przed 16 rokiem życia

Miejscowość.................................................

Data .............................................................

Nr legitymacji..............................................

Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

PESEL.............................................................

Adres zamieszkania ......................................................................................................................

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ................................................................

Nr i seria dowodu osobistego .......................................................................................................

Adres zamieszkania ......................................................................................................................

PESEL ...........................................................

Telefon ..........................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Nysie

Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie

orzeczenia o niepełnosprawności wydanego przez:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

dnia ................................................... na okres do .......................................................................

Proszę o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności TAK / NIE *

Do wniosku należy dołączyć ksero posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym

i jestem świadomy/a o odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

............................................................

czytelny podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

Wniosek

o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej (po 16 roku życia)

Miejscowość ..................................

Data ...............................................

Nr legitymacji ..............................................

Nazwisko i imię ..........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego(paszportu)......................................................................................

PESEL ..........................................................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................

Telefon .........................................................................................................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Nysie

Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:*

Orzeczenia wydanego dnia ..........................................................................................................

przez .............................................................................................................................................

zaliczającego mnie do ..................................................................................................................

na okres do .................................................... / na trwałe *

Proszę o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności TAK / NIE *

Do wniosku należy dołączyć ksero posiadanego orzeczenia oraz aktualne zdjęcie o wymiarach: 35 mm na 45 mm

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym

i jestem świadomy/a o odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

......................................................

czytelny podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK

Tags: miejscowość …............................., życia) miejscowość, wydanie, miejscowość, niepełnosprawności, stopniu, wniosek, orzeczenia