(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE

(FIRMA OFERENTA) (MIEJSCOWOŚĆ ) (DATA)
(DATA) UŽDUOČIŲ LAPAS 1 PERSKAITYK
(IMIĘ I NAZWISKO POSŁA (DATA) NR LEGITYMACJI)

(IMIĘ I NAZWISKO) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) (DATA
(MIEJSCOWOŚĆ) (DATA) IZBA ROZLICZENIOWA GIEŁD TOWAROWYCH SA
DNIA (IMIĘ) (NAZWISKO) (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)

_________________

(data i miejscowość)

WNIOSEK

O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE ŚRODKÓW

FUNDACJI ANWIL

w celach związanych z zapobieganiem rozprzestrzenianiu się i zwalczaniem pandemii koronawirusa SARS-CoV-2 oraz niwelowaniem jej skutków



I. Dane Wnioskodawcy:

Podmiot/Nazwa: ……………………………………………………………….................................................

Forma organizacyjna: …………………………………………………………………………………………….

Adres: ……………………………………………………………………………...............................................

Numer KRS lub inny numer ewidencji, w której podmiot jest zarejestrowany oraz pełna nazwa i adres organu rejestracyjnego: …………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………...

REGON: ……………………………………………………………………………………………………………..

NIP: …………………………………………………………………………………………………………………..

Osoba kontaktowa / telefon: ………………………………………………………………………………………

E-mail: ……………………………………………………………………………................................................

Strona www: ………………………………………………………………………………………………………...

Nr rachunku bankowego: ……………..…………………………………………………………………………...

Czy Wnioskodawca posiada status organizacji pożytku publicznego?

…………………………………………………………………………………………………………………..

Czy Wnioskodawca jest podmiotem wykonującym działalność leczniczą, wpisanym do wykazu, o którym mowa w art. 7 ustawy o COVID-19?

………………………………………………………………………………………………………………………

Czy Wnioskodawca zwracał się o darowiznę do Fundacji ORLEN lub ANWIL S.A. bądź innych spółek Grupy Kapitałowej ORLEN na ten sam cel? (do kogo, na jaki cel)

…………………………………………………………………………………..................................................

Czy Wnioskodawca dostał już dofinansowanie ze środków Fundacji ORLEN lub od ANWIL S.A. bądź od innych spółek Grupy Kapitałowej ORLEN? (kiedy, w jakiej postaci i na jaki cel)

…………………………………………………………………………………...................................................

Czy Wnioskodawca rozliczył się z przyznanych środków? (jeżeli był taki wymóg)­­­­­­­­­­­­

…………………………………………………………………………………...................................................



II. Kwota darowizny, o jaką Wnioskodawca występuje ze wskazaniem jej przeznaczenia (jeżeli Wnioskodawca występuje o darowiznę rzeczową prosimy o wskazanie przedmiotu darowizny oraz jej wartości):



Kwota: ……………………… (słownie: …………………………………………..........................................)

Przeznaczenie: …………………………………………………………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................





Uzasadnienie: (prosimy o uzasadnienie celu na jaki ma być przyznana darowizna)

…………………………………………………………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ramowy budżet działania, na które przeznaczona będzie darowizna:

Koszt całkowity ……………………….………… PLN 100 %

Uzyskane dotacje ………………………….…… PLN ………..…….. %

Udział własny ………………………………….… PLN ………..…….. %

Kwota brakująca ………………………………… PLN ………..…….. %



Inne źródła finansowania: (organizacje i/lub osoby oraz otrzymane lub obiecane kwoty)

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
W (DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE yrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację ANWIL danych osobowych ujawnionych w związku z podjęciem działań prowadzących do rozpatrzenia niniejszego wniosku, w tym na weryfikację informacji ujawnionych w punkcie I niniejszego wniosku w zakresie niezbędnym do ustalenia czy ubiegałam/em się, otrzymałam/em i rozliczyłam/em darowiznę otrzymaną z środków Fundacji ORLEN lub ANWIL S.A. bądź innych spółek z Grupy Kapitałowej ORLEN.

Załączniki do wniosku o darowiznę (dokumenty potwierdzające zasadność ubiegania się o darowiznę):

  1. …………………………………………………………..

  2. ………………………………………………………….

  3. …………………………………………………………..

(Jako dokumenty do Wniosku Wnioskodawca powinien w szczególności przedłożyć dokumenty potwierdzające kwotę wnioskowanej darowizny, np. złożone zamówienia.)



_______________________________

(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)







Zgodnie z art.13 ust.1 i ust.2 RODO informujemy, że:

  1. Administratorem Twoich danych osobowych ujawnionych w związku z reprezentowaniem Wnioskodawcy (kontaktem z Wnioskodawcą) określonego w pkt I niniejszego wniosku jest Fundacja ANWIL z siedzibą we Włocławku, ul. Toruńska 222, 87-800 Włocławek.

  2. Twoje dane osobowe będziemy przetwarzać w celu rozpatrzenia i ewentualnej realizacji wniosku na podstawie udzielonej przez Ciebie zgody (art. 6 ust.1 pkt a) RODO).

  3. Twoje dane osobowe w zakresie imienia, nazwiska i informacji o złożeniu wniosku mogą być udostępnione ANWIL S.A. bądź innym spółkom z Grupy Kapitałowej ORLEN lub Fundacji ORLEN, w celu ustalenia czy Wnioskodawca ubiegał się, otrzymał i rozliczył darowiznę. Mogą być także ujawniane przez nas podmiotom z nami współpracującym (odbiorcom), w szczególności podmiotom: uprawnionym na podstawie przepisów prawa, świadczącym usługi fakturowania, rozliczania należności, doręczania korespondencji i przesyłek, podmiotom świadczącym usługi, prawne, windykacyjne, archiwizacji. Dane nie będą przekazywane poza obszar UE/EOG.

  4. Posiadasz następujące prawa związane z przetwarzaniem przez Fundację ANWIL Twoich danych osobowych:

  1. Podanie przez Ciebie danych osobowych jest warunkiem rozpatrzenia wniosku o udzielenie darowizny. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do ubiegania się o przyznanie darowizny.

  2. Masz prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznasz, że przetwarzanie Twoich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku (RODO).



Niniejszy wniosek należy przesłać na adres:

[email protected]  


lub


Fundacja ANWIL

ul. Toruńska 222

87-805 Włocławek







(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(ORGANIZACIJOS PAVADINIMAS) PROJEKTO ĮGYVENDINIMO ATASKAITA (DATA)
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona


Tags: (data i, _______________________________ (data, udzielenie, (data, miejscowość), wniosek, darowizny