D11211 LŪDZAM AIZPILDĪT DRUKĀTIEM BURTIEM VALSTS SOCIĀLĀS APDROŠINĀŠANAS AĢENTŪRAI

D11210 iesniegums maternitātes pabalsta piešķiršanai/ pārrēķinam

D11211

LŪDZAM AIZPILDĪT DRUKĀTIEM BURTIEM

Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūrai

Iesniegums slimības pabalsta piešķiršanai/ pārrēķinam

20 .gada .

Vārds, Uzvārds

 

Personas kods

Tālrunis

e-pasta adrese

Adrese

 

(dzīvesvietas adrese Latvijā, ja dzīvo ārvalstī – adrese ārvalstī)

Lūdzu piešķirt slimības pabalstu

Darbnespējas pirmā diena

. . .

pārrēķināt

Pabalstu lūdzu pārskaitīt uz manu kontu

kredītiestādē _____ __

(kredītiestādes nosaukums)

____ ___

(kredītiestādes adrese – aizpilda, ja ir ārzemju banka)

___ ___

(kredītiestādes kods – aizpilda, ja ir ārzemju banka)

Pasta norēķinu sistēmā (PNS)

Konta Nr.

Esmu strādājis/usi Latvijā ne mazāk kā trīs mēnešus pēdējo sešu mēnešu periodā vai sešus mēnešus pēdējo 24 mēnešu periodā

Jā (nav jāaizpilda sadaļa DATI PAR NODARBINĀTĪBU CITĀ VALSTĪ)

Nē (ir jāaizpilda sadaļa DATI PAR NODARBINĀTĪBU CITĀ VALSTĪ)

DATI PAR NODARBINĀTĪBU CITĀ VALSTĪ:

Pēdējo 24 mēnešu periodā esmu strādājis/usi citā Eiropas Savienības vai Eiropas Ekonomiskās Zonas (turpmāk- ES/EEZ) dalībvalstī vai Šveicē, vai valstīs, ar kurām Latvijai noslēgti starpvalstu līgumi sociālās drošības jomā (Ukraina, Krievija) :

. . .

līdz

. . .

(valsts) (dd.mm.gggg.) (dd.mm.gggg.)

Darba vieta
	(darba devēja nosaukums, juridiskā adrese, valsts)

Nodarbinātības veids darba ņēmējs pašnodarbinātais (jānorāda profesionālās darbības joma)

Profesionālās darbības joma

. . .

līdz

. . .

(valsts) (dd.mm.gggg.) (dd.mm.gggg.)

Darba vieta
	(darba devēja nosaukums, juridiskā adrese, valsts)

Nodarbinātības veids darba ņēmējs pašnodarbinātais (jānorāda profesionālās darbības joma)

Profesionālās darbības joma

ES/EEZ dalībvalstī vai citā valstī piešķirtais identifikācijas/sociālās apdrošināšanas numurs:
Iepriekšējais vārds, uzvārds
	(norāda, ja ir bijis cits nodarbinātības laikā)
Tēva vārds
	(norāda, ja ir bijis nodarbināts Ukrainā vai Krievijā)
Dzīvesvietas adrese
	(norāda adresi nodarbinātības laikā, ja ir bijis nodarbināts Ukrainā vai Krievijā)

Iesniegumam pievienoju dokumentus*

Dokumenta nosaukums	Datums un numurs
Darbnespējas lapa B	. . . Nr.
	. . . Nr.
	. . . Nr.

* Ja darbnespējas lapa ir reģistrēta elektroniski E-veselības sistēmā, tad darbnespējas lapa B nav jāiesniedz, jānorāda tikai izdošanas datums un numurs.

Apliecinu, ka visā darbnespējas periodā nestrādāju un neguvu ienākumus kā darba ņēmējs un/ vai kā pašnodarbinātais.

Lūdzu izvēlēties vienu vēlamo lēmuma saņemšanas veidu:

Lēmumu vēlos saņemt www.latvija.lv

Informāciju par lēmuma pieņemšanu vēlos saņemt (aizpilda, ja lēmumu vēlas saņemt portālā)

pa E-pastu

ar SMS (īsziņu)

Lēmumu vēlos saņemt pa pastu deklarētās dzīvesvietas adresē

Lēmumu vēlos saņemt klātienē VSAA nodaļā

Dokumentus iesniedza pilnvarotā persona:

 

personas kods

(vārds, uzvārds)

 

(pilnvaras datums, numurs un izdevējs)

Iesniedzēja paraksts _______________________

D11211 LŪDZAM AIZPILDĪT DRUKĀTIEM BURTIEM VALSTS SOCIĀLĀS APDROŠINĀŠANAS AĢENTŪRAI

Aizpilda VSAA darbinieks

Iesniegums saņemts VSAA __________________________________ Datums ______________

(TN nosaukums)

Reģistrācijas datums 20___. gada ____ . _________________ Nr. __________________

________________________________________________________________________________

(amats, paraksts, paraksta atšifrējums)

Tags: aizpildīt drukātiem, lūdzam, aizpildīt, valsts, aģentūrai, burtiem, sociālās, drukātiem, apdrošināšanas, d11211