KAZAOLAY GEÇİREN PERSONEL TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR KURUM ADI KURUM ADRESI

KAZA/OLAY GEÇİREN PERSONEL TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR

Kurum Adı

Kurum Adresi

KAZA /OLAY GEÇİREN PERSONEL BİLGİLERİ

Personelin Adı-Soyadı:

Unvanı:

TC Kimlik Numarası:

Görevi:

Baba Adı:

Çalıştığı Birim:

Doğum Yeri:

Doğum Tarihi:

Ev Adresi :

Cep Telefonu:

KAZA BİLGİLERİ

Aşağıda belirtmiş olduğum yer ve zamanda iş kazası geçirdiğimi yanıltıcı olmadan ve doğru olarak bilgi verdiğimi beyan ederim.

Kaza/Olay Tarihi: …./…./…. Saat:

İMZA:

Kaza/Olay Bildirim Tarihi : ..../...../…. Saat:

Kaza/Olay Anında Yaptığı İş:

Kaza/Olayın Meydana Geldiği Adres veya Yer (Poliklinik, Servis, Lab.,Büro vb.):

Olayın Konusu:

TEDAVİ YAPAN TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR

TEDAVİ BİLGİLERİ

Varsa iş Göremezlik Süresi:

TEDAVİ YAPAN HEKİM BİLGİLERİ

KAŞE:

İMZA:

TARiH:

KAZA/OLAY GEÇİREN PERSONEL BİLGİLERİ

Adı Soyadı:

Görevi:

T.C. Kimlik No:

Çalıştığı Birim:

Ünvanı:

…./…./…. tarihinde, saat ….. “de İş Kazası geçirdiğimi yanıltıcı olmadan ve doğru olarak verdiğimi beyan ediyorum.

İmza:

Kaza/Olay Nasıl Meydana Geldiği:

Tutanak Tarih-Saat: …./…./….

İmza:

1.TANIK BİLGİLERİ

Tanık Adı-Soyadı: Unvanı:

T.C. Kimlik No: Görevi:

Ev Adresi: Cep Telefonu:

Kaza/Olay Nasıl Meydana Geldiği:

Tutanak Tarih-Saati : .…/…./.…

İmza:

2. TANIK BİLGİLERİ

Tanık Adı-Soyadı: Unvanı

T.C. Kimlik No: Görevi:

Ev Adresi: Cep Telefonu:

Kaza/Olay Nasıl Meydana Geldiği:

Tutanak Tarih-Saati : …./.…/.…

İmza: