A B C INFORMACION DEL PACIENTE FECHA NOMBRE

1 INFORMACION GENERAL 1 ASIGNATURA DISEÑO DE PLANTAS 2
1 INFORMACION GENERAL 1 ASIGNATURA LABORATORIO I DE QUÍMICA
10 ANEXO N° 1 CÓDIGO DEL PROYECTO (INFORMACION CONADI)

12 ANEXO N° 1 CÓDIGO DEL PROYECTO (INFORMACION CONADI)
71 AUTOMATIZACION DE UNIDADES DE INFORMACION AIDA LEONOR
A B C INFORMACION DEL PACIENTE FECHA NOMBRE

MEDICAL HISTORY

A B C

INFORMACION DEL PACIENTE

Fecha ___________________

Nombre del paciente

Apellido Nombre Segundo Nombre

Direccion

Calle Ciudad Codigo Postal

Correo de Casa

Calle Ciudad Codigo Postal


Cuanto tiempo lleva en esta direccion?______ Telefono de Casa _________________ Telephone de Trabajo

Telefono Celular _________________________ Correo Electronica

Direccion previa (Si menos de tres años)

Seguro Social #________________________ Fecha de Nacimiento _________________ Relacion con el paciente

Direccion de e-mail: Status Matrimonial: Soltero ____ Casado: ____Separado: ____Divorciado: ____

Empleador_____________________________________ Ocupacion____________________ Años en empleo

Nombre de Conyuge _____________________________________________ Relacion con el paciente

Empleador_____________________________________ Ocupacion____________________ Años en empleo

Seguro Social # Fecha de Nacimiento No. Telefono

Aquien podemos agradecer por referirlo ha nuestro consultorio:


At

Seguro Dental

Nombre de Asegurado___________________________________________ Seguro Social (#)

Nombre de Aseguradora _________________________ No. de Grupo_________________ Local No.

Direccion de Aseguradora _________________________________________________ No. Telefono

Tienen covertura additional (doble)? Si_____ No_____ Aseguradora Segundaria:

Nombre de Asegurado________________________________________ Seguro Social (#)

Aseguradora _________________________ No. de Grupo_________________ Local No.

Direccion de Aseguradora _________________________________________________ No. Telefono


Informacion en caso de Emergencia

Nombre de Pariente en caso de Emergencia

Direccion de Pariente

Calle Ciuda Codigo Postal

Phone


Yo, _____________________ entiendo que cuando sea apropiado, mi historial del Buro de Credito puede ser obtenido.

Firma:

Fecha:

HISTORIAL MEDICO


Nombre de Doctor: Fecha de Ultima Visita:

Direccion: No. de Telefono:

Indique Si o’ No (Si, si porfavor explique)

Si No El paciente esta tomando medicamentos?

Si No El paciente es alergico a algun medicamento?

Si No Historial de problemas medicos severos?

Si No El pciente a tenido procedimientos quirurjicos?

Si No El paciente ha visto un doctor en los ultimos 12 meses? Si/No Porque?


Pacientes femeninas:

Si No Ha empesado menstruacion?

Si No Esta embarasada?



Circule cualquier condision medica la cual el paciente ha tenido o’ tiene:

Sangramiento Abnormal Diabetes Hepatitis (Prob. de Higado) Pulmonia

Anemia Mareo Herpes Sangramiento Prolangado

Artritis Epilepcia Precion alta Radiacion/Quemioterapia

Asma or Fiebre Malencia Gastrointestinal HIV / SIDA Fiebre Reumatica

Malencia en Huesos Problemas de Corazon Problemas de Riñones Tuberculosis

Defecto Congenital de Corazon Soplo Cardiaco Desorder Nervioso Tumor or Cancer

Hay alguna condicion medica la cual siente debemos saber sobre el paciente?



HISTORIAL DENTAL


Dentista General: Fecha de ultima visita:

Quales son sos preocupaciones sobre sus dientes?

Yes No Esta el paciente actualmente en dolor dental?

Yes No Ha experimentado una reaccion desagradable dentalmente?

Yes No Ha perdido o’ lesionado algun diente?

Yes No Alguna herida a la cara, boca or dientes?

Yes No Alguna parte de la boca sensitiva a temperature? Adonde?

Yes No Alguna parte de la boca sensitive ala precion? Adonde?

Yes No Sangran las hencidas al sepillar?

Yes No Algun tipo de habito oral, dedos o’ lengua?

Yes No Repira por la boca?

Yes No Ha visto un ortodonsista?, Si, si, adonde?

Yes No La atitud hacia recibir tratamiento ortodontico?

Yes No Algun familiar ha recibido tratamiento ortodontico? Como se sintio con los resultados?

Yes No Los dientes o’ mandibula se sienten incomodos en la mañana?

Yes No Experimienta en la mandibula un clic o’ ruidos?

Yes No Conciente que apreta o’ rechino los dientes?

Yes No Tiene dolores de cabeza tensional?

Yes No Ha experimentado ruido resonante?

Yes No Necesita ayuda adicional con instruciones?

Yes No El paciente es sensible o’ inseguro de sus dientes?

Yes No Estatura de padres- Madre: ______ Padre: ______

Yes No Esta conciente que algunas citas seran durante hoeas esculares?


BENEFIOS

Beneficios de la ortodoncia: estética, salud y función. La ortodoncia es un servicio que proporciona una mejora en la apariencia de los dientes, en la función general de los dientes, y en la salud dental en general. Dientes, las encías y la mandíbula son una parte del cuerpo intrincado y puede dejar de responder al tratamiento. Si una buena higiene oral no se practica, las caries dental y las encías pueden provocar hinchazón. Molestias en las articulaciones y el acortamiento de raíz se observan en un pequeño porcentaje de los casos. Los dientes cambian a lo largo de nuestra vida y puede haber algo de movimiento en los dientes y algunos cambios después del tratamiento. He leído y comprendo el presente apartado. También entiendo que mis registros de diagnóstico y mi nombre pueden ser usados para propósitos educativos y promocionales. He contestado con la verdad todas las preguntas anteriores y de acuerdo con informar a esta oficina de cualquier cambio en mi historial médico o dental. Además, autorizo al Dr. Naidu llevar a cabo una evaluación de ortodoncia completa.



Firma: Fecha:


A B C INFORMACION DEL PACIENTE SI MENOR DE
A EMPRESA CON ACTIVIDAD INFORMACION GENERAL IDENTIFICACIÓN DE
ACTA DE LA SESION DEL COMITE DE INFORMACION DE


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