A B C
INFORMACION DEL PACIENTE
Fecha ___________________
Nombre del paciente
Apellido Nombre Segundo Nombre
Direccion
Calle Ciudad Codigo Postal
Correo de Casa
Calle Ciudad Codigo Postal
Cuanto tiempo lleva en esta direccion?______ Telefono de Casa _________________ Telephone de Trabajo
Telefono Celular _________________________ Correo Electronica
Direccion previa (Si menos de tres años)
Seguro Social #________________________ Fecha de Nacimiento _________________ Relacion con el paciente
Direccion de e-mail: Status Matrimonial: Soltero ____ Casado: ____Separado: ____Divorciado: ____
Empleador_____________________________________ Ocupacion____________________ Años en empleo
Nombre de Conyuge _____________________________________________ Relacion con el paciente
Empleador_____________________________________ Ocupacion____________________ Años en empleo
Seguro Social # Fecha de Nacimiento No. Telefono
Aquien podemos agradecer por referirlo ha nuestro consultorio:
At
Seguro Dental
Nombre de Asegurado___________________________________________ Seguro Social (#)
Nombre de Aseguradora _________________________ No. de Grupo_________________ Local No.
Direccion de Aseguradora _________________________________________________ No. Telefono
Tienen covertura additional (doble)? Si_____ No_____ Aseguradora Segundaria:
Nombre de Asegurado________________________________________ Seguro Social (#)
Aseguradora _________________________ No. de Grupo_________________ Local No.
Direccion de Aseguradora _________________________________________________ No. Telefono
Informacion en caso de Emergencia
Nombre de Pariente en caso de Emergencia
Direccion de Pariente
Calle Ciuda Codigo Postal
Phone
Yo, _____________________ entiendo que cuando sea apropiado, mi historial del Buro de Credito puede ser obtenido.
Firma:
Fecha:
HISTORIAL MEDICO
Nombre de Doctor: Fecha de Ultima Visita:
Direccion: No. de Telefono:
Indique Si o’ No (Si, si porfavor explique)
Si No El paciente esta tomando medicamentos?
Si No El paciente es alergico a algun medicamento?
Si No Historial de problemas medicos severos?
Si No El pciente a tenido procedimientos quirurjicos?
Si No El paciente ha visto un doctor en los ultimos 12 meses? Si/No Porque?
Pacientes femeninas:
Si No Ha empesado menstruacion?
Si No Esta embarasada?
Circule cualquier condision medica la cual el paciente ha tenido o’ tiene:
Sangramiento Abnormal Diabetes Hepatitis (Prob. de Higado) Pulmonia
Anemia Mareo Herpes Sangramiento Prolangado
Artritis Epilepcia Precion alta Radiacion/Quemioterapia
Asma or Fiebre Malencia Gastrointestinal HIV / SIDA Fiebre Reumatica
Malencia en Huesos Problemas de Corazon Problemas de Riñones Tuberculosis
Defecto Congenital de Corazon Soplo Cardiaco Desorder Nervioso Tumor or Cancer
Hay alguna condicion medica la cual siente debemos saber sobre el paciente?
Dentista General: Fecha de ultima visita:
Quales son sos preocupaciones sobre sus dientes?
Yes No Esta el paciente actualmente en dolor dental?
Yes No Ha experimentado una reaccion desagradable dentalmente?
Yes No Ha perdido o’ lesionado algun diente?
Yes No Alguna herida a la cara, boca or dientes?
Yes No Alguna parte de la boca sensitiva a temperature? Adonde?
Yes No Alguna parte de la boca sensitive ala precion? Adonde?
Yes No Sangran las hencidas al sepillar?
Yes No Algun tipo de habito oral, dedos o’ lengua?
Yes No Repira por la boca?
Yes No Ha visto un ortodonsista?, Si, si, adonde?
Yes No La atitud hacia recibir tratamiento ortodontico?
Yes No Algun familiar ha recibido tratamiento ortodontico? Como se sintio con los resultados?
Yes No Los dientes o’ mandibula se sienten incomodos en la mañana?
Yes No Experimienta en la mandibula un clic o’ ruidos?
Yes No Conciente que apreta o’ rechino los dientes?
Yes No Tiene dolores de cabeza tensional?
Yes No Ha experimentado ruido resonante?
Yes No Necesita ayuda adicional con instruciones?
Yes No El paciente es sensible o’ inseguro de sus dientes?
Yes No Estatura de padres- Madre: ______ Padre: ______
Yes No Esta conciente que algunas citas seran durante hoeas esculares?
Beneficios de la ortodoncia: estética, salud y función. La ortodoncia es un servicio que proporciona una mejora en la apariencia de los dientes, en la función general de los dientes, y en la salud dental en general. Dientes, las encías y la mandíbula son una parte del cuerpo intrincado y puede dejar de responder al tratamiento. Si una buena higiene oral no se practica, las caries dental y las encías pueden provocar hinchazón. Molestias en las articulaciones y el acortamiento de raíz se observan en un pequeño porcentaje de los casos. Los dientes cambian a lo largo de nuestra vida y puede haber algo de movimiento en los dientes y algunos cambios después del tratamiento. He leído y comprendo el presente apartado. También entiendo que mis registros de diagnóstico y mi nombre pueden ser usados para propósitos educativos y promocionales. He contestado con la verdad todas las preguntas anteriores y de acuerdo con informar a esta oficina de cualquier cambio en mi historial médico o dental. Además, autorizo al Dr. Naidu llevar a cabo una evaluación de ortodoncia completa.
Firma: Fecha:
A B C INFORMACION DEL PACIENTE SI MENOR DE
A EMPRESA CON ACTIVIDAD INFORMACION GENERAL IDENTIFICACIÓN DE
ACTA DE LA SESION DEL COMITE DE INFORMACION DE
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