WZÓR NR 16 WNIOSEK POKRZYWDZONEGO O ORZECZENIE OBOWIĄZKU

  JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA SPORZĄDZAJĄCA WNIOSEK   MIEJSCOWOŚĆ
( ARMATOR ) WNIOSEK O WPIS
(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
(NUMER TELEFONU) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSEK O PRZYZNANIE
MIEJSCOWOŚĆ DATA WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW

Wzór nr 16 - wniosek pokrzywdzonego o orzeczenie obowiązku naprawienia szkody

Wzór nr 16 - wniosek pokrzywdzonego o orzeczenie obowiązku naprawienia szkody


…………., dn. ………………………...

(miejscowość, data)

…………………………………

…………………………………

(dane pokrzywdzonego)



Sygnatura akt: …………….



                                                     Do

Sądu ……………………. …………………………….

(dane sądu, przed którym toczy się sprawa)




WNIOSEK

o naprawienie szkody


Na mocy art. 49a k.p.k. i art. 46 § 1 k.k. wnoszę o zobowiązanie oskarżonego ……………………….. (imię i nazwisko) do naprawienia szkody wyrządzonej przestępstwem, poprzez wpłacenie na moją rzecz kwoty …………… zł, obejmującej odszkodowanie - ………….. zł oraz zadośćuczynienie - …………… zł.





………………………….………..

(podpis pokrzywdzonego)



















PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK


Tags: obowiązku naprawienia, wniosek, obowiązku, pokrzywdzonego, orzeczenie