(IME I PREZIME) (ADRESA) (OIB) MOBTEL

(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(IME I PREZIME) ( JMB I BRLK)
(IME I PREZIME) (ADRESA PREBIVALIŠTA) (BROJ

(IME I PREZIME) (ADRESA STANOVANJA) (KONTAKT
(IME I PREZIME) (ADRESA STANOVANJA) (MJESTO)
(IME I PREZIME) (ADRESA STANOVANJA) (TELEFONMOBITEL)

_______________________________________

(IME I PREZIME)

_______________________________________

(ADRESA)

_______________________________________

(OIB)

Mob/tel.:_______________________________

U Gospiću, _____________________________

GRAD GOSPIĆ

BUDAČKA 55, GOSPIĆ

Podnosim Zahtjev za ostvarivanje prava na:

Sufinanciranje cijene javnog prijevoza redovitih učenika srednjih škola

Ukupan broj članova kućanstva: ____________

Podaci o članovima obitelji/kućanstva (uključujući i podnositelja zahtjeva)

Ime i prezime	Srodstvo (otac, majka, sin, kći…)	OIB
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.

I Z J A V A

U svrhu ostvarivanja navedenog prava, pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da su svi podaci koje sam dao/la u zahtjevu za ostvarivanje prava posve istiniti, tj. da nisam ništa prešutio/la ili da nisam dao/la pogrešne podatke o važnim činjenicama i okolnostima koje utječu na priznavanje prava iz Odluke o sufinanciranju cijene javnog prijevoza redovitih učenika srednjih škola za školsku godinu 2020./2021.

Izjavljujem da znam da pojam „materijalne i kaznene odgovornosti“ znači da ću, za slučaj prešućivanja ili davanja pogrešnih podataka o odlučnim činjenicama, morati vratiti sve što sam primio/la temeljem prava iz Odluke o sufinanciranju cijene javnog prijevoza redovitih učenika srednjih škola za školsku godinu 2020./2021. te da će se protiv mene pokrenut kazneni postupak povodom kojega mogu biti kažnjen-a i kaznom zatvora.

VLASTORUČNI POTPIS PODNOSITELJA ZAHTJEVA

________________________________________

Grad Gospić, Gradski upravni odjel za samoupravu i upravu, prikuplja i obrađuje prethodno navedene osobne podatke isključivo u svrhu ostvarenja prava temeljem zahtjeva, a sve sukladno Zakonu o provedbi Opće uredbe o zaštiti podataka („Narodne novine“ br. 42/18), Uredbi (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive 95/46/EZ (Opća uredba o zaštiti podataka) SL EU L119 i Odluci o sufinanciranju cijene javnog prijevoza redovitih učenika srednjih škola za školsku godinu 2020./2021. (KLASA: 402-07/20-01/7 URBROJ: 2125/01-02-20-01).

DOKUMENTACIJA:

Zahtjev za sufinanciranje cijene javnog prijevoza redovitih učenika srednjih škola (koji je sastavni dio ove Odluke),
Dokaz o visini prihoda :

- Potvrda poslodavca o plaći ostvarenoj i isplaćenoj za sve zaposlene članove zajedničkog kućanstva za prethodni mjesec

- Potvrda o isplati mirovinskih primanja od Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje za sve članove kućanstva

ili

- Uvjerenje od Hrvatskog zavoda za zapošljavanje za nezaposlene osobe,

Preslika osobnih iskaznica članova kućanstva,
Preslika računa kupljene mjesečne karte,
Preslika kartice tekućeg ili žiro računa (obavezno IBAN),
Potvrda od škole da je učenik upisan u tekuću školsku godinu,
Potvrda o visini dohotka i primitka za sve članove kućanstva od Ministarstva financija, Porezne uprave,
Po potrebi ostale dokaze.

Dostava dokumentacije koja je navedena u ovom obrascu uvjet je za utvrđivanje prava iz Odluke o sufinanciranju cijene javnog prijevoza redovitih učenika srednjih škola za školsku godinu 2020./2021. iz Proračuna Grada Gospića.

Bez navedenih podataka Grad Gospić neće moći utvrditi ispunjavanje uvjeta za ostvarenje prava koje je predmet ovog Zahtjeva.

(IME I PREZIME) (ADRESA) (MJESTO I
(IME I PREZIME) (ADRESA) (OIB) MOBTEL
(IME I PREZIME) (ADRESA) (TELEFON)

Tags: (adresa) _______________________________________, (oib), mobtel, (adresa), prezime)