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Título de la ponencia:

Autores:


Sesión en que expone (Ver Programa detallado)      Fecha                           Hora

Indique la modalidad en que desea recibir este apoyo: 

a. Deposito en Cta Cte. N°                         Banco:                           Rut del titular:
b. Efectivo entregado el día de inicio del congreso
c. Retiro un cheque desde la tesorería de la Sociedad de Botánica.

En caso que su preferencia sea la \x93a\x94 será necesario que solicite por e-mail a [email protected] un recibo de dinero que deberá ser devuelto firmado previo a la transferencia del dinero a la cuenta indicada.





Me comprometo a colaborar en las labores asociadas al congreso que la organización del congreso me asigne 






Nombre del Becario:                                                   Firma: ____________________





COMPROMISO DEL SOCIO (co-autor o patrocinante)

Yo ___________________________________como socio (co-autor o patrocinante) me comprometo a velar por la participación de mi pupilo en las sesiones al igual que velaré por que cumpla los compromisos adquiridos con la organización del congreso.



Firma:____________					Fecha: ___________
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