DNIA (MIEJSCOWOŚĆ DATA) PREZYDENT MIASTA ZAWIERCIE UL

(miejscowość Data) Protokół Dnia w
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
(miejscowość Data) (oznaczenie Organizacji Imię i Nazwisko) (dokładny

………………………… (miejscowość Data) ………………………… (pieczęć Szkoły) Opinia o
………………………… Dnia ………………… (miejscowość) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane Kontaktowe
………………………………… (miejscowość) (data) Pełnomocnictwo (do Dokonania Czynności Procesowej) ja

......................................, dnia ....................

(miejscowość, data)

Prezydent Miasta Zawiercie

ul. Leśna 2

42 -400 Zawiercie

WNIOSEK

o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

Nazwa firmy, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Numer identyfikacji podatkowej NIP ………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych …………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………

Do wniosku dołączam następujące załączniki:

Oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności
w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości określonych w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 2010 z późn. zm.) oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 9d ust. 2 tej ustawy.
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej
……………………………………………………………

...............................................................

(podpis Wnioskodawcy)

Uwaga:

Zgodnie z art. 9c ust. 4 i 5 ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 2010 z późn.zm.) oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości posiada następującą treść:

„Oświadczam, że:

Dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne
i zgodne z prawdą;
Znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli, określone w ustawie z dnia 13 września 1996 r.
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2018 r. poz. 1454 z późn. zm.) oraz
w przepisach wydanych na podstawie art. 9d ust. 2 tej ustawy.

Oświadczenie powinno zawierać także:

Firmę, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy;
Oznaczenie miejsca i daty złożenia oświadczenia;
Podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy
ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.), zwanego dalej RODO, informuję, iż:

administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Zawiercie – Łukasz Konarski, ul. Leśna 2, 42-400 Zawiercie, tel. 32 67 216 61, e-mail: [email protected]
kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – Michał Furgacz, e-mail: [email protected], tel. 32 494 12 00,
dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym na podstawie art. 6 ust 1 lit. c) i e) RODO, a także w celu prowadzenia rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości na podstawie ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(t. j. Dz. U. 2019 r., poz. 2010 z późn. zm.),
odbiorcami danych osobowych będą pracownicy Urzędu Miejskiego w Zawierciu, podmioty świadczące utrzymanie systemów informatycznych, podmioty świadczące pomoc prawną dla administratora, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Zawiercie przetwarzają dane osobowe, organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów publicznych, w zakresie i celach, które wynikają
z przepisów powszechnie obowiązującego prawa/ inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą przetwarzają dane osobowe,
dokumenty zawierające dane osobowe przechowywane są zgodnie z kategorią archiwalną – B5 przez okres 5 lat od dnia 1 stycznia kolejnego roku po zakończeniu sprawy,
istnieje prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,
istnieje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
dane pozyskiwane są zgodnie z wymogiem ustawowym, a osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Nie podanie danych skutkować będzie odmową dokonania wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Zawiercie,
Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego oraz nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również nie będą podlegały profilowaniu.

…………………………………… (miejscowość Data) …………………………………………………………… (imię i Nazwisko Radcy Prawnego)
………………………………………… ………………………………… (nazwa Podmiotu Składającego Ofertę) (miejscowość Data) Oświadczenie
………………………………………………………………………… (miejscowość Data) Wojewoda Wielkopolski al Niepodległości 1618 61713

Tags: zawiercie, (miejscowość, data), miasta, prezydent