………………………… DNIA ………………… (MIEJSCOWOŚĆ) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (DANE KONTAKTOWE

……………………………… ………………………………… (OZNACZENIE PRACODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) SKIEROWANIE
WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO

(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE
(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA

Wniosek o zapewnienie dostępności

…………………………, dnia …………………

(miejscowość)

………………………………………

(dane kontaktowe wnioskodawcy)

Sąd Rejonowy w Leżajsku

ul. Mickiewicza 47

37-300 Leżajsk

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1062) jako:

osoba ze szczególnymi potrzebami,
przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami *

wnoszę o zapewnienie dostępności w zakresie:

dostępności architektonicznej,
dostępności informacyjno-komunikacyjnej *

Wskazuję barierę utrudniającą lub uniemożliwiającą zapewnienie dostępności w Sądzie Rejonowym w Leżajsku (wraz z uzasadnieniem):

………………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie wskazuję preferowany sposób zapewnienia dostępności (jeżeli dotyczy):

………………………………………………………………………………………………………………………

* niepotrzebne skreślić

Proszę skontaktować się ze mną w następujący sposób: *

Telefonicznie
Listownie na adres pocztowy
Pocztą elektroniczną na adres email
Inna forma (jaka?)

* proszę podać jedną preferowaną formę kontaktu

………………………………………………………

(data i podpis wnioskodawcy)

„Administratorem danych osobowych osób ubiegających się o zapewnienie dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej jest Sąd Rejonowy w Leżajsku, ul. Mickiewicza 47, 37-300 Leżajsk, tel. 17 240 53 07, email: [email protected]. Celem przetwarzania danych osobowych jest konieczność wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z realizacją zadań z zakresu zapewnienia dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej osobom ze szczególnymi potrzebami, w tym realizacji wniosków o zapewnienie dostępności. Niniejsza informacja ma charakter ogólny. Szczegółowa informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych, w tym przysługujących Pani/Panu praw, znajduje się w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie www.lezajsk.sr.gov.pl w zakładce: “ochrona danych osobowych” i “dostępność” oraz na tablicy ogłoszeń w budynku Sądu.”

3/2

(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) …………………………… (PIECZĘĆ OSP) KOMENDANT POWIATOWY
(VARDAS IR PAVARDĖ DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS) ……………… ………………………………

Tags: ……………………………………… ………………………………………, ………………………………………, …………………, (dane, …………………………, kontaktowe, (miejscowość)