(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ

(miejscowość Data) Protokół Dnia w
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
(miejscowość Data) (oznaczenie Organizacji Imię i Nazwisko) (dokładny

………………………… (miejscowość Data) ………………………… (pieczęć Szkoły) Opinia o
………………………… Dnia ………………… (miejscowość) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane Kontaktowe
………………………………… (miejscowość) (data) Pełnomocnictwo (do Dokonania Czynności Procesowej) ja

WNIOSEK OSOBY UPRAWNIONEJ DO UZYSKANIA ŚWIADCZEŃ ALIMENTACYJNYCH


........................................................

(miejscowość, data)

Do

…………………………………………………………

( wymienić nazwę organu przyjmującego)



w ……………………………………………………..

(wymienić nazwę państwa)



Podstawa do złożenia wniosku:

Konwencja o dochodzeniu roszczeń alimentacyjnych za granicą, sporządzona w Nowym Jorku dnia 20 czerwca 1956 roku.


Wniosek

w sprawie uzyskania świadczeń alimentacyjnych

........................................................................urodz. dnia ...................................

(imię i nazwisko uprawnionego)

w ........................................................ zamieszkałego w ....................................


.............................................................................................dziecka urodzonego z małżeństwa lub pozamałżeńskiego* .......................................................................

(wymienić imiona i nazwiska rodziców lub matki)

obywatela ......................................................................., w imieniu którego działa

(wymienić obywatelstwo)


Jako ustawowy przedstawiciel …………………………...................................................

(imię i nazwisko)


zam. w……………………………………………………………………………………………………………….

przeciwko

..................................................................... urodz. ...........................................

(imię i nazwisko zobowiązanego)


w …………........................................zam. ………………..............................................


obywatelowi ........................................ …………………………………………………………….

(podać adres zagranicą)


Z zawodu .............................................................................................................



o egzekucję alimentów zaległych i bieżących


w związku z tym, że ………………………………………………………………………………………….. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(podać stan faktyczny i dowody, jak również wysokość dochodzonego roszczenia w walucie państwa, w którym przebywa zobowiązany)




Na tej podstawie uprzejmie proszę ………………………………………………………………………

(wpisać właściwy organ za granicą)



o spowodowanie:

uregulowania roszczenia w drodze ugody, a w razie potrzeby o:

1) wszczęcie i prowadzenie sprawy w drodze postępowania sądowego,

2) przeprowadzenie egzekucji z wyroku albo innego tytułu zasądzającego alimenty*,



......................................................................

(podpis ustawowego przedstawiciela)


Załączniki:

1 pełnomocnictwo

2 ………………………………..

3 ……………………………………


* Niepotrzebne skreślić.


…………………………………… (miejscowość Data) …………………………………………………………… (imię i Nazwisko Radcy Prawnego)
………………………………………… ………………………………… (nazwa Podmiotu Składającego Ofertę) (miejscowość Data) Oświadczenie
………………………………………………………………………… (miejscowość Data) Wojewoda Wielkopolski al Niepodległości 1618 61713


Tags: wymienić, (miejscowość, …………………………………………………………, data), nazwę