........................................................
(miejscowość, data)
…………………………………………………………
( wymienić nazwę organu przyjmującego)
w ……………………………………………………..
(wymienić nazwę państwa)
Podstawa do złożenia wniosku:
Konwencja o dochodzeniu roszczeń alimentacyjnych za granicą, sporządzona w Nowym Jorku dnia 20 czerwca 1956 roku.
Wniosek
w sprawie uzyskania świadczeń alimentacyjnych
........................................................................urodz. dnia ...................................
(imię i nazwisko uprawnionego)
w ........................................................ zamieszkałego w ....................................
.............................................................................................dziecka urodzonego z małżeństwa lub pozamałżeńskiego* .......................................................................
(wymienić imiona i nazwiska rodziców lub matki)
obywatela ......................................................................., w imieniu którego działa
(wymienić obywatelstwo)
Jako ustawowy przedstawiciel …………………………...................................................
(imię i nazwisko)
zam. w……………………………………………………………………………………………………………….
przeciwko
..................................................................... urodz. ...........................................
(imię i nazwisko zobowiązanego)
w …………........................................zam. ………………..............................................
obywatelowi ........................................ …………………………………………………………….
(podać adres zagranicą)
Z zawodu .............................................................................................................
o egzekucję alimentów zaległych i bieżących
w związku z tym, że ………………………………………………………………………………………….. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(podać stan faktyczny i dowody, jak również wysokość dochodzonego roszczenia w walucie państwa, w którym przebywa zobowiązany)
Na tej podstawie uprzejmie proszę ………………………………………………………………………
(wpisać właściwy organ za granicą)
o spowodowanie:
uregulowania roszczenia w drodze ugody, a w razie potrzeby o:
1) wszczęcie i prowadzenie sprawy w drodze postępowania sądowego,
2) przeprowadzenie egzekucji z wyroku albo innego tytułu zasądzającego alimenty*,
......................................................................
(podpis ustawowego przedstawiciela)
Załączniki:
1 pełnomocnictwo
2 ………………………………..
3 ……………………………………
* Niepotrzebne skreślić.
…………………………………… (miejscowość Data) …………………………………………………………… (imię i Nazwisko Radcy Prawnego)
………………………………………… ………………………………… (nazwa Podmiotu Składającego Ofertę) (miejscowość Data) Oświadczenie
………………………………………………………………………… (miejscowość Data) Wojewoda Wielkopolski al Niepodległości 1618 61713
Tags: wymienić, (miejscowość, …………………………………………………………, data), nazwę