(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) …………………………… (PIECZĘĆ OSP) KOMENDANT POWIATOWY

.....................................................

(miejscowość i data)

……………………………

(pieczęć OSP)

Komendant Powiatowy
Państwowej Straży Pożarnej
w Łukowie

ul. Partyzantów 6

21-400 Łuków

WNIOSEK

o dofinansowanie jednostek OSP z KSRG w 2020 r. dotacją KSRG

DANE JEDNOSTKI OSP

JEDNOSTKA OSP

JEDNOSTKA-TELEFON

NUMER W KRAJOWYM REJESTRZE SĄDOWYM

DATA WPISU, REJESTRACJI LUB UTWORZENIA (KRS)

NIP

REGON

NAZWA BANKU JEDNOSTKI OSP

NR RACH. BANKOWEGO
JEDNOSTKI OSP

ADRES JEDNSTKI OSP

Miejscowość

Ulica, nr lokalu

Kod pocztowy, poczta

OSOBA KONTAKTOWA OSP (imię, nazwisko, telefon)

OSOBA UPOWAŻNIONA
DO REPREZENTOWANIA OFERENTA
(imię i nazwisko z KRS)

REPREZENTANT OSP

(imię, nazwisko,
nr dowodu osobistego)

Wydatki BIEŻĄCE
Lp.	Asortyment	Ilość	Koszt jednostkowy	Koszt całkowity	Wnioskowana dotacja w pełnych złotych	Środki własne i uzyskane od innych źródeł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Zakupy INWESTYCYJNE (powyżej 10 tys. zł)
Lp.	Asortyment	Ilość	Koszt jednostkowy	Koszt całkowity	Wnioskowana dotacja w pełnych złotych	Środki własne i uzyskane od innych źródeł
1.
2.
3.

……..….………………………………….

(pieczęć i podpis reprezentanta OSP)