………………………………………………………………………… (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WOJEWODA WIELKOPOLSKI AL NIEPODLEGŁOŚCI 1618 61713

(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
IMIĘ I NAZWISKO PRACOWNIKA …………………………………………………………………………………………… NAZWA JEDNOSTKI W
SCHOOL GOVERNOR SKILLS AUDIT NAME ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… LENGTH

…………………………………………………………………………...

(miejscowość, data)

Wojewoda Wielkopolski

al. Niepodległości 16/18

61-713 Poznań

Wniosek o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia

A. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis:

1.1 Oznaczenie przedsiębiorcy (zgodne z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….1.2 Numer identyfikacji podatkowej NIP: ……………………………………………………………………………….

1.3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym: …………………………………………………………………………

1.4 Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:

Miejscowość: ……………………………………………………………..................................................................

Ulica: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr budynku: …………………………........................................................................................................

Nr lokalu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Powiat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kod pocztowy: …………………………………………………………………………………………………….......................

B. Wnoszę o wpisanie do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodki szkolenia
w zakresie (zaznaczyć właściwe pola symbolem „X”):

2.1

C1, C1+E, C, C+E

D1, D1+E, D, D+E

2.2 ………………………………………………………………………… (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WOJEWODA WIELKOPOLSKI AL NIEPODLEGŁOŚCI 1618 61713

Prowadzę działalność gospodarczą w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców, zgodnie z art. 28 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami i jestem wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców prowadzonego przez Starostę (Prezydenta Miasta) ………………………………………. pod numerem ………………………………… .

2 .3

Spełniam wymagania określone dla działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców, zgodnie z art. 28 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

C. Przedsiębiorca prowadzi ośrodek szkolenia pod następującym adresem^*):

3.1 Warunki lokalowe - biuro:

Miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Ulica: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr budynku: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr lokalu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Powiat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kod pocztowy: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Powierzchnia: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Tytuł prawny: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Okres posiadania tytułu prawnego od: ……………………..………………. do: ……………………..……………….

3.2 Warunki lokalowe - sala wykładowa:

Miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Ulica: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr budynku: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr lokalu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Powiat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kod pocztowy: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Powierzchnia: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Tytuł prawny: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Okres posiadania tytułu prawnego od: ……………………..………………. do: ……………………..……………….

3.3 Posiadane wyposażenie dydaktyczne:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.4 Miejsce przeznaczone do prowadzenia zajęć praktycznych – plac manewrowy:

Miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Ulica: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr budynku: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr lokalu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Powiat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kod pocztowy: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Powierzchnia: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Tytuł prawny: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Okres posiadania tytułu prawnego od: ……………………..………………. do: ……………………..……………….

3.5 Miejsce przeznaczone do jazdy w warunkach specjalnych:

Miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Ulica: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr budynku: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr lokalu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Powiat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kod pocztowy: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Powierzchnia: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Tytuł prawny: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Okres posiadania tytułu prawnego od: ……………………..………………. do: ……………………..……………….

……………………………..……………………………………………………………………

(miejscowość i data, podpis i funkcja osoby składającej wniosek)

Objaśnienia:

*) W przypadku kilku miejsc prowadzenia ośrodka szkolenia przedsiębiorca załącza dodatkową informację;

**) Przedsiębiorca albo osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy.

D. Do niniejszego wniosku dołączone zostały kopie dokumentów potwierdzających spełnianie następujących warunków wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia:

4.1 Informuję, ze posiadam następujące pojazdy:

Poz.	Nr rejestracyjny pojazdu	Rodzaj (samochód ciężarowy – C, autobus – D)	Dokument potwierdzający spełnianie odpowiednich wymagań technicznych przez pojazd wydany przez rzeczoznawcę samochodowego o którym mowa w art. 79a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym
1			dokument nr …………….…. z dnia ………. r.
2			dokument nr …………….…. z dnia ………. r.
3			dokument nr …………….…. z dnia ………. r.

Oświadczam, że wyżej wymienione pojazdy spełniają wymagania określone w art. 39g ust. 2 pkt 3 lit. e ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2201) oraz w § 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r.
w sprawie szkolenia i egzaminowania kierowców wykonujących przewóz drogowy (Dz. U. z 2022 r. poz. 739).

4.2 Przedstawiam szczegółowy program szkolenia wraz planem jego wykonania oraz metodami nauczania***:

Blok programowy określony odpowiednio do kategorii prawa jazdy:

KWP

KWU

KWUP

C1, C1+E, C, C+E

D1, D1+E, D, D+E

4.3 Zapewniam następujące osoby posiadające odpowiednie do prowadzonego szkolenia uprawnienia instruktora, o którym mowa w art. 33 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami – w zakresie zajęć praktycznych:

Poz.	Imię i Nazwisko	Nr ewidencyjny	Zakres uprawnień
1
2
3
4

4.4 Zapewniam wykładowców posiadających wiedzę, umiejętności i wykształcenie niezbędne do zapewnienia prawidłowego przebiegu szkolenia – w zakresie zajęć teoretycznych:

Poz.	Imię i Nazwisko	Nr ewidencyjny	Zakres uprawnień
1
2
3

4.5 Zapewniam osoby posiadające odpowiednie do prowadzonego szkolenia uprawnienia instruktora techniki jazdy, o którym mowa w art. 117 ust. 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami podczas zajęć z jazdy w warunkach specjalnych prowadzonych w oparciu o infrastrukturę, o której mowa w ust. 2 pkt 3, i urządzenie, o którym mowa w ust. 11. pkt 2:

Poz.	Imię i Nazwisko	Nr ewidencyjny	Zakres uprawnień
1
2
3
4

E. Do niniejszego wniosku zostały dołączone dokumenty potwierdzające uiszczenie następujących opłat:

5.1 opłata za wpis w wysokości 400 PLN (stanowiąca dochód budżetu państwa) z dnia …………

5.2 opłata ewidencyjna w wysokości 1 PLN (na pokrycie kosztów działania centralnej ewidencji kierowców) z dnia: ………… .

……………………………..……………………………………………………………………

(miejscowość i data, podpis i funkcja osoby składającej wniosek)

Objaśnienia:

***) KW- kwalifikacja wstępna; KWU- kwalifikacja wstępna uzupełniająca; KWP- kwalifikacja wstępna przyspieszona; KWUP- kwalifikacja wstępna uzupełniająca przyspieszona; SO- szkolenie okresowe.

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia są kompletne i zgodne z prawdą;

2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia, określone w ustawie z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym".

Oznaczenie przedsiębiorcy (zgodne z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej), siedziba albo adres zamieszkania:

……………………………..……………………………………………………………………

(miejscowość i data, podpis osoby upoważnionej do reprezentowania

przedsiębiorcy z podaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

3) Nie byłem, jako osoba fizyczna lub członek organu osoby prawnej, prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych lub przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów.

……………………………..……………………………………………………………………

(miejscowość i data, podpis i funkcja osoby składającej wniosek)

0 UMOWA O PRAKTYKĘ ZAWODOWĄ DLA SŁUCHACZAKI ………………………………………………………………………… ZAWARTA
20175 HÁZIORVOSI KÉRDŐÍV TISZTELT HÁZIORVOS ASSZONYÚR! ALULÍROTT …………………………………………………………………………… NEVŰ
20185 HÁZIORVOSI KÉRDŐÍV TISZTELT HÁZIORVOS ASSZONYÚR! ALULÍROTT …………………………………………………………………………… NEVŰ

Tags: (miejscowość i, ……………………………..…………………………………………………………………… (miejscowość, (miejscowość, 61713, data), wojewoda, …………………………………………………………………………, niepodległości, wielkopolski