…………………………… MIEJSCOWOŚĆ DATA PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY PRZEKAZANIA ODPADÓW

  ……………………………… ………………………………… (OZNACZENIE PRACODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) SKIEROWANIE
WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO

(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE
(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA

……………………………

miejscowość, data


Protokół zdawczo – odbiorczy przekazania odpadów metali na rzecz Akcji „Skrzydła dla Filipa”


§1


Protokół sporządzony dnia………………………. w ………………………………. na okoliczność przekazania złomu.


Przekazujący: …………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................


Przyjmujący:

Metkom Sp. z o. o. z siedzibą w Dębicy. Pod adresem Pustynia 31 A, 39-200 Dębica, wpisana do  Krajowego Rejestru Sądowego – rejestru przedsiębiorców, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Rzeszowie, XII Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS: 0000232565, NIP: 5170140547, REGON: 180048843, BDO 000008491.


§2


Wykazana w protokole (Załącznik nr. 1) masa odpadu metalowego nie zawiera zanieczyszczeń niemetalicznych w postaci piasku, ziemi, żużla, betonu, smoły, gumy, lakierów, cementu, kamieni, drewna, tworzyw sztucznych, itp.

Wyżej wymieniony odpad metalowy został wydany bez zastrzeżeń nabywcy.

Z dniem podpisania protokołu ryzyko utraty przedmiotu przekazania ponosi kupujący.

Termin odebrania przedmiotu przekazania rozpoczyna się z datą niniejszego protokołu.


§4

Podpisy i pieczęcie stron



Strona przekazująca: Strona przyjmująca:


………………………………….. ……………………………………..









Załącznik nr 1

FORMULARZ PRZYJĘCIA ODPADÓW METALI1)

Nr formularz

Podmiot przekazujący odpady

Nazwa firmy / imię i nazwisko


Adres


NIP


Przekazanie odpadów


Data przyjęcia odpadów


Źródło pochodzenia odpadów 2)


Kod

odpadów

Rodzaj odpadów 3)

Rodzaj produktu,

z którego powstały odpady 4)

Masa odpadu 5)

Wartość

Odpadu 6)































Suma



PLN

Oświadczenie przekazującego odpady:

Oświadczam, że odpad stanowi moją własność, nie jest obciążony prawami na rzecz osób trzecich i nie pochodzi z kradzieży 7)

Uwagi:

Posiadacz odpadów przyjmujący odpady

(imię i nazwisko lub nazwa):



…………………………………………………

Data i podpis przyjmującego
odpady:



…………………………………..

Podpis osoby przekazującej odpady:



…………………………………

Objaśnienia:

1) Formularz wypełnia w dwóch egzemplarzach posiadacz odpadów prowadzący punkt zbierania odpadów metali, po jednym egzemplarzu dla przekazującego i przyjmującego odpady.

2) Miejsce wytworzenia lub pozyskania odpadów, w szczególności gospodarstwo domowe, gospodarstwo rolne i rozbiórka obiektu.

3) Zgodnie z przepisami określającymi katalog odpadów.

4) Na przykład: narzędzia ogrodnicze, elementy konstrukcyjne.

5) Z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku - w przypadku ilości poniżej 1 kg należy zwiększyć dokładność do czwartego miejsca po przecinku.

6) Kwota do zapłacenia posiadaczowi przekazującemu odpady (wartość odpadów - cena za 1 Mg x masa towaru) -wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe.

7) Oświadczenie nie zwalnia posiadacza odpadów prowadzącego punkt zbierania odpadów metali z odpowiedzialności na zasadach określonych w art. 291 i art. 292 Kodeksu karnego oraz art. 122 Kodeksu wykroczeń, w szczególności gdy skład lub postać odpadów mogą sugerować, że odpady zostały nielegalnie pozyskane, na przykład gdy są przekazywane elementy infrastruktury kolejowej, elektroenergetycznej, telekomunikacyjnej i wodociągowej, w tym opalonej lub zmielonej miedzi.


„Oświadczam, że zapoznałem się z ogólną klauzurą informacyjną Metkom Sp. z o.o. na temat przysługujących mi praw, w związku z przetwarzaniem moich danych osobowych przez firmę METKOM sp. z o.o.”



Data i czytelny podpis imieniem

i nazwiskiem przekazującego odpady ………………………………………………………..


(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) …………………………… (PIECZĘĆ OSP) KOMENDANT POWIATOWY
(VARDAS IR PAVARDĖ DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS) ……………… ………………………………


Tags: odbiorczy, zdawczo, miejscowość, odpadów, ……………………………, protokół, przekazania