………………………DNIA ……………… (MIEJSCOWOŚĆ) WÓJT GMINY DOBRZYNIEWO DUŻE UL BIAŁOSTOCKA

(NAZWA JEDNOSTKI WYSTĘPUJĄCEJ) ………………………DNIA………………………R PAN ANDRZEJ STRÓŻNY SZEF CENTRALNEGO
……………………………DNIA ……………… BURMISTRZ MIASTA I GMINY KUNÓW W N
……………………………DNIA ……………………………… PKP POLSKIE LINIE KOLEJOWE SA ZAKŁAD LINII

………………………DNIA ……………… (MIEJSCOWOŚĆ) WÓJT GMINY DOBRZYNIEWO DUŻE UL BIAŁOSTOCKA
………………………DNIA………………… ………………………………… ………………………………… IMIĘ I NAZWISKO – NAZWA PRZEDSIĘBIORCY
………………………DNIA…………………… (MIEJSCOWOŚĆ) ………………………… ………………………… (NAZWA I ADRES ARMATORA) DYREKTOR

…………

…………..……….……dnia ………………..

(miejscowość)

Wójt Gminy Dobrzyniewo Duże

ul. Białostocka 25

16-002 Dobrzyniewo Duże

WNIOSEK O SKIEROWANIE KOTA WOLNO ŻYJĄCEGO NA ZABIEG

STERYLIZACJI / KASTRACJI W RAMACH ,,PROGRAMU OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY DOBRZYNIEWO DUŻE W 2020 ROKU”

1.Imię i nazwisko zgłaszającego/opiekuna kotów: ...................................................................................

2.Adres zamieszkania zgłaszającego/opiekuna kotów ..............................................................................

tel. ......................................, e-mail: ................................................................

3.Zwierzęta zgłoszone do zabiegu:

a) liczba[szt.]: .............................płeć…………… (jeżeli jest znana)

b) liczba[szt.]: .............................płeć…………… (jeżeli jest znana)

4. Rodzaj zabiegu:

a) sterylizacja [szt.]..............................

b) kastracja [szt.] ..............................

5.Miejsce przebywania zwierząt: .............................................................................

Oświadczam, że zgłoszone przeze mnie do bezpłatnego zabiegu sterylizacji/kastracji koty są kotami wolno żyjącymi.

Zobowiązuję się do dostarczenia zwierząt do lecznicy, w której dokonany zostanie zabieg, wskazanej przez Gminę Dobrzyniewo Duże w terminie uzgodnionym z ww. lecznicą oraz odebrania z niej zwierząt.

Po wykonaniu zabiegu sterylizacji/kastracji i zachowaniu wskazanego przez ww. lekarza okresu zwierzęta będą przeze mnie wypuszczone w miejscu ich wcześniejszego pochwycenia.

…………………………………………………….

podpis zgłaszającego/opiekuna kotów wolno żyjących

Klauzula informacyjna.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 z późn. zm.) dalej RODO informuję, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Dobrzyniewo Duże z siedzibą w Dobrzyniewie Dużym przy ulicy Białostockiej 25 reprezentowana przez Wójta.
Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem email: [email protected]
Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO tj. Pani/Pana zgody w celu realizacji Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Dobrzyniewo Duże.
Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty, które będą przetwarzały Pana/Pani dane osobowe w imieniu Administratora na postawie zawartej z Administratorem umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tj. podmioty przetwarzające).
Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
Posiada Pan/Pani prawo do żądania od Administratora dostępu do danych osobowych, na podstawie art. 15 RODO oraz z zastrzeżeniem przepisów prawa przysługuje Panu/Pani prawo do:

sprostowania danych osobowych, na podstawie art. 16 RODO,
usunięcia danych, na postawie art. 17 RODO,
ograniczenia przetwarzania danych osobowych, na podstawie art. 18 RODO,
przenoszenia danych, na podstawie art. 20 RODO,
cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 7 RODO. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Administratora Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegały zautomatyzowanemu profilowaniu.
Dane osobowe nie będą przekazywane do podmiotów poza Unią Europejską lub Europejskim Obszarem Gospodarczym.
Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji w/w celu. Niepodanie danych osobowych uniemożliwi realizację w/w celu.

EXAMEN DE CIENCIAS PARA EL MUNDO CONTEMPORÁNEO NOMBRE………………………………………………………………DNI…………… FIRMA
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO ZAPYTANIA OFERTOWEGO FORMULARZA OFERTY …………………………DNIA

Tags: (miejscowość) wójt, dobrzyniewo, gminy, (miejscowość), ………………………dnia, ………………, białostocka