(NAZWA JEDNOSTKI WYSTĘPUJĄCEJ) ………………………DNIA………………………R PAN ANDRZEJ STRÓŻNY SZEF CENTRALNEGO

OGŁOSZENIE O ZBĘDNYCH I ZUŻYTYCH SKŁADNIKACH RZECZOWYCH MAJĄTKU RUCHOMEGO

(Nazwa jednostki występującej)

………………………dnia………………………..r.

Pan

Andrzej Stróżny

Szef

Centralnego Biura Antykorupcyjnego

WNIOSEK O DOKONANIE DAROWIZNY

składników majątku ruchomego

1. Adres jednostki występującej o dokonanie darowizny składnika majątku ruchomego:

Ulica i numer lokalu: …………………………………………………..

Kod pocztowy: …………………Miejscowość: ……………………

2. Przykładowe zadania realizowane przez jednostkę:

…………………………………………………………………………

W załączeniu przesyłam statut.

3. Nazwa składnika majątku ruchomego, o który występuje jednostka:

…………………………………………………………………………

4. Uzasadnienie potrzeb i wskazanie sposobu wykorzystania składnika majątku ruchomego,
o którym mowa 3:

…………………………………………………………………………

5. Oświadczam, że przekazany składnik majątku ruchomego zostanie odebrany
w terminie i miejscu wskazanym w protokole zdawczo – odbiorczym.

6. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z darowizną, w tym kosztów odbioru przedmiotu darowizny

7. Imię i Nazwisko osoby………………………………….. wyznaczonej do kontaktów roboczych w przedmiotowej sprawie, nr telefonu………………….. e-mail:…………………..

Załącznik 1:

- Statut Wnioskodawcy – str……..

………………………………..

(pieczątka i czytelny podpis Wnioskodawcy)