DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… ……………………………………………

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… ……………………………………………
JUNGES EUROPA LEUROPE DES JEUNES DAS SEMINAR WILL
LUNGESYKDOM OG FLYREISE – HVEM TRENGER SUPPLERENDE OKSYGEN? HVEM

POWERPLUSWATERMARKOBJECT3 FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM KLINISKE RETNINGSLINJER
SPLEEN DAS KULTUREREIGNIS FÜR JUNGES PUBLIKUM IN DER
W IR SIND EIN JUNGES LERNZENTRUM IN HANNOVERDÖHREN UND

Barnets navn:

Den unges navn:

………………………………………………

Mors navn: ………………………………………..……..

…………………………………………..…..

Fars navn: ………………………………………………

………………………………………………

Cpr. nr.:

…………………………-…………………...

Cpr. nr.:

…………………………..-…………….……

Cpr. nr.:

……………………………..-……………….

Adresse …………………………………………...….

Postnr. By

………… …………………..…

Adresse ……………………………………………....

Postnr. By

………… …………………..…

Adresse ………………………………………………

Postnr. By

………… ………………….…

Statsborgerskab: …………………………

Modersmål:………………………………..

Sprog der tales i hjemmet:………………

Antal søskende: …………….

Navne:…………………………………...…

………………………………………………

…………………………..…………….…….

Tlf. nr. Mobil

……………… ……………….

E-mail:………………………………………

Arbejdssted: …………………………………………..…..

Tlf. nr……………………lokal …………….

Arbejdstid …………….. …………………..

Tlf. nr. Mobil:

…..……………… ……………….

E-mail:……………………………………..

Arbejdssted: ………………………………………….

Tlf. nr…………………….lokal……………

Arbejdstid. ……………………………..….

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… …………………………………………… Specielle forhold vedrørende den unge:

Ja Nej

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… …………………………………………… Stivkrampevaccineret.

Dato:…………………………

Allergi :

Hvilke:………………………..

…………………………………………….

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… …………………………………………… Overfølsom over for fødevarer:

Hvilke:…………………………..

Overfølsomhed overfor andet:

Hvad:……………………………….

………………………………………………

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… …………………………………………… Vedlagt udfyldt medicinkort……………………………………………..

Særlige kosthensyn:

………………………………………………

Familiens læge:……………………………

Adresse:……………………………………

Tlf.:………………………………………….

I tilfælde af sygdom kontaktes:

…………………………………..

…………………………………..

Transport:………………………………….

Evt chauffør:……………………………….

Aflastning:…………………………………

Tlf…………………………………………..

Andre bemærkninger :

………………………………………………

Forældremyndighedens indehaver:

Fælles

Mor

Far

Sagsbehandler:………………………………..

Tlf……………………………………………….

Fuldmagt: Jf. vedlagte bilag

Jeg giver hermed mit/vores barn tilladelse til følgende:

ja ..Nej

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… …………………………………………… Deltage i svømning/badning under

opsyn

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… …………………………………………… Køre i institutionens minibus med

institutionens personale

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… …………………………………………… Fototilladelse :

Tilladelse til IBG,

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… …………………………………………… og Instagram (alle er lukkede grupper

DEN UNGES NAVN ……………………………………………… ……………………………………………… MORS NAVN …………………………………………… …………………………………………… Foto på KHS-hjemmeside

Dato og Underskrift:

…………………………………………………….

Tags: ……………………………………………, ………………………………………………, unges