WNIOSEK NA WYDANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH PRZYŁĄCZENIA DO SIECI WODOCIĄGOWEJ

  JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA SPORZĄDZAJĄCA WNIOSEK   MIEJSCOWOŚĆ
( ARMATOR ) WNIOSEK O WPIS
(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
(NUMER TELEFONU) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSEK O PRZYZNANIE
MIEJSCOWOŚĆ DATA WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW

Wniosek na wydanie warunków technicznych przyłączenia


Wniosek na wydanie warunków technicznych przyłączenia

do sieci wodociągowej i kanalizacji sanitarnej

Data ................................

Nr ...................................


W

Imię i nazwisko /nazwa firmy ...........................................................

................................................................................................................

PESEL /NIP/ ...........................................................................................

Adres do korespondencji: .......................................................................

................................................................................................................

tel. (w godz. 700-1500) .............................................................................

nioskodawca

Przedsiębiorstwo Wodociągów

I Kanalizacji Sp. z o.o.

w Piszu

ul. Tęczowa 2, 12-200 Pisz

tel. 87 425 13 95, 87 423 20 22





Dotyczy posesji przy ul. .......................................................................nr .............. nr geod. działki .................................

Wniosek o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci: **

wodociągowej - zapotrzebowanie wody - ..............(m3/d) - wymagane ciśnienie ......................... (bar)

kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków - ...................(m3/d)

Woda pobierana będzie na cele:** Rodzaj ścieków:**




Budynku / obiektu / :** □ istniejącego □ projektowanego


Rodzaj zabudowy:**


Dodatkowe informacje o zabudowie: ............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................
Proponowany termin rozpoczęcia poboru wody*/ odprowadzania ścieków* ...........................................................................

sprawdzono kompletność dokumentów

i poprawność wypełnienia wniosku



...........................................................

(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)


* - niepotrzebne skreślić

** - odpowiednie zaznaczyć


W załączeniu: **

  • 1 egzemplarz aktualnej mapy syt.- wys.
    w skali 1:500

  • dokument własności

  • inne (wg potrzeb ) ...........................................................
    ..........................................................................................

Oświadczam, że jestem:**

właścicielem posesji

współwłaścicielem- udział ....................................................

dzierżawcą

zarządcą

upoważniony

upoważnienie w załączeniu

.......................................................................................


Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych w celach związanych z przygotowaniem i prowadzeniem ww. inwestycji dotyczących przyłączenia do sieci.

Odbiór warunków:** □ OSOBIŚCIE □ ODESŁAĆ POCZTĄ

W przypadku nie odebrania osobistego w terminie 30 dnia od dnia złożenia wniosku warunki zostaną odesłane pocztą.


.............................................................

(czytelny podpis Wnioskodawcy)




PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK


Tags: przyłączenia do, dotyczących przyłączenia, wydanie, sieci, warunków, przyłączenia, wniosek, technicznych, wodociągowej