………………………………………… PORADNIA PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNA (IMIONA I NAZWISKA WNIOSKODAWCÓW) …………………………………………… …………………………………………

WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO
(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE

(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
1 KONSUL W ………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… (ADRES

………………………………………… Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna

(imiona i nazwiska wnioskodawców)

……………………………………………

…………………………………………

(data i miejsce)


…………………………………………

(adres zamieszkania/adres do korespondencji)


…………………………………………

(adres e-mail)


…………………………………………

(numer telefonu)



Wniosek o wydanie orzeczenia:

(zaznaczyć właściwe)



Imię i nazwisko dziecka lub ucznia: ……………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia dziecka lub ucznia: ……………..……………………………………

Numer PESEL lub seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka lub ucznia: .…………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania dziecka lub ucznia: ………………………………………………………

.…………………………………………………………………………………………………

Nazwa i adres przedszkola, szkoły lub ośrodka1: ………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Oznaczenie oddziału w szkole, do którego uczęszcza dziecko lub uczeń: ……………………

Nazwa zawodu2: ………………………………………………………………………………


Przyczyny i cel dla których jest niezbędne uzyskanie orzeczenia:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Informacja o wcześniej wydanych orzeczeniach, przyczyna i cel ich wydania: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa poradni, w której działał zespół, który wydał wcześniejsze orzeczenia: …………………………………………………………………………………………………

Informacja o stosowanych metodach komunikowania się dziecka lub ucznia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Wnioskuję o/wyrażam zgodę na powołanie w skład zespołu dodatkowych specjalistów,
w tym: psychologa/pedagoga/logopedy/lekarza1.


Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na powołanie w skład zespołu: nauczycieli, wychowawców grup wychowawczych oraz specjalistów prowadzących zajęcia z dzieckiem w przedszkolu/szkole, ośrodku lub placówce asystenta nauczyciela, asystenta wychowawcy świetlicy lub osoby niebędącej nauczycielem, pomocy nauczyciela, asystenta edukacji romskiej, wyznaczonych przez ich dyrektora.


Oświadczam, że jestem rodzicem sprawującym władzę rodzicielską nad dzieckiem/jego prawnym opiekunem/osobą sprawującym pieczę zastępczą*.


Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na doręczanie pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej.


Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez poradnię danych osobowych w celu wydania orzeczenia lub opinii, a także oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1).


…………………………………………………………

(data i podpis wnioskodawcy)




Załączniki do wniosku o wydanie orzeczenia dołączone przez wnioskodawcę (zaznaczyć właściwe):

  1. D………………………………………… PORADNIA PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNA (IMIONA I NAZWISKA WNIOSKODAWCÓW) …………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… PORADNIA PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNA (IMIONA I NAZWISKA WNIOSKODAWCÓW) …………………………………………… ………………………………………… okumentacja uzasadniająca wniosek, w szczególności: opinie, zaświadczenia oraz wyniki obserwacji i badań psychologicznych, pedagogicznych, lekarskich, dokumentacja medyczna dotycząca leczenia specjalistycznego oraz poprzednio wydane opinie.

  2. Obserwacje lub badania diagnostyczne dziecka lub ucznia prowadzone przez pracowników poradni, w której działa zespół, wyniki przeprowadzonych obserwacji i badań.

  3. W………………………………………… PORADNIA PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNA (IMIONA I NAZWISKA WNIOSKODAWCÓW) …………………………………………… ………………………………………… ydane przez lekarza zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka lub ucznia.

  4. Z………………………………………… PORADNIA PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNA (IMIONA I NAZWISKA WNIOSKODAWCÓW) …………………………………………… ………………………………………… aświadczenie wydane przez lekarza medycyny pracy określające możliwość dalszego kształcenia w zawodzie, w tym warunki realizacji praktycznej nauki zawodu, w przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe.




1 Niepotrzebne skreślić.

1 Wypełnia się w przypadku dziecka lub ucznia uczęszczającego do przedszkola, szkoły lub ośrodka.

2 Wypełnia się w przypadku ucznia uczęszczającego do szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe.




…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
………………………………………………… IMIĘ I NAZWISKO JEDNOSTKA ………………………………… IMIONA RODZICÓW
…………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKONAZWA INWESTORA) (MIEJSCOWOŚĆ I DATA)


Tags: ………………………………………… poradnia, e-mail) …………………………………………, …………………………………………, ……………………………………………, wnioskodawców), psychologicznopedagogiczna, poradnia, nazwiska, (imiona