…………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKONAZWA INWESTORA) (MIEJSCOWOŚĆ I DATA)

( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO
(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE
(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU

(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
…………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKONAZWA INWESTORA) (MIEJSCOWOŚĆ I DATA)

Wzór 11

............................................................................................................ …………………………………………………….

(imię i nazwisko/nazwa inwestora) (miejscowość i data)

...............................................................................

(adres)
Burmistrz Korfantowa

................................................................... ul. Rynek 4

(nr telefonu kontaktowego) 48-317 Korfantów

...............................................................................

imię i nazwisko pełnomocnika

...............................................................................

(adres)

..................................................................

(nr telefonu kontaktowego)

WNIOSEK

O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Na podstawie art. 73 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku
i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r. poz. 1235 z późn. zm.) proszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….,

(nazwa inwestycji)

które zgodnie z § ..… ust. … pkt …… Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz.U. z 2010 r. Nr 213, poz.1397 z późn. zm.), kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko (dla którego raport może być wymagany). Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędna do uzyskania decyzji

..……………………………………………………………………………………………… (*1)

Przedmiotowe przedsięwzięcie będzie/ nie będzie* realizowane z udziałem środków unijnych

………………………………………………………………………………………………………

( z jakiego programu i priorytetu)

.................................................................................

(podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej, zgodnie

z załączonym do wniosku upoważnieniem lub pełnomocnictwem)

Załączniki:

1. karta informacyjna przedsięwzięcia zawierająca dane, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r. poz. 1235 z późn. zm.) w trzech egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;

2. poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren , na którym będzie realizowane
przedsięwzięcie oraz obejmującej obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,

3. wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący
obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,

4. dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej, która zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
(Dz.U. z 2015 poz. 783 z późn. zm.) wynosi 205 zł za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację
przedsięwzięcia. Z wyłączeniem organów administracji publicznej.

5. Upoważnienie i opłata skarbowa za upoważnienie. Z wyłączeniem organów administracji publicznej.

*1 – należy wskazać rodzaj decyzji o której mowa w art. 72 ust.1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. 2008r Nr 199 poz. 1227)

*2 – dla przedsięwzięć wymienionych w § 2 ust.1 w/w rozporządzenia zamiast karty informacyjnej przedsięwzięcia należy załączyć raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowiska zgodnie z art. 66 ww. ustawy w trzech egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;

Tags: (imię i, (miejscowość, data), inwestora), (imię, ……………………………………………………, nazwiskonazwa