OCCOQUAN FAMILIA Y LA ODONTOLOGÍA COSMÉTICA DR AICHA LYAZIDI

Occoquan familia y la odontología cosmética

Dr Aicha Lyazidi, D.D.S

1392 Old Bride Rd

Woodbridge VA 22192

CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE LA

INFORMACIÓN DE SALUD

Sección A: PACIENTE dar su consentimiento

Nombre: ____________________________________

Dirección: _________________________________________________________

Teléfono: _________________________________

Número de seguro social: _________________

SECCIÓN B: AL-paciente FAVOR LEA LOS ESTADOS siguiente cuidadosamente.

Propósito del Consentimiento: Al firmar este formulario, su consentimiento para nuestro uso y divulgación de su información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago, y la operación de la salud.

Aviso de prácticas de privacidad: Usted tiene el derecho de leer nuestro Aviso de Privacidad antes de decidir si firmar este consentimiento. Nuestro aviso proporciona una descripción de nuestro tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica, de los usos y divulgaciones que puedan hacer de su información de salud protegida, y de otros asuntos importantes acerca de su información médica protegida. Una copia de nuestro aviso acompaña este consentimiento. Le recomendamos que lo lea atentamente antes de firmar este consentimiento.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad como se describe en nuestro Aviso de prácticas de privacidad. Si cambiamos nuestras prácticas de privacidad, se emitirá un aviso revisado de las prácticas de privacidad, que contendrán los cambios. Esos cambios pueden aplicarse a cualquiera de su información de salud protegida que mantenemos.

Usted puede obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad, incluyendo todas las modificaciones o los avisos, en cualquier momento poniéndose en contacto con:

Persona de contacto: Aicha Lyazidi

Teléfono: 703-490-9094 Fax: 703-490-9096

Dirección: 1392 Old Bridge Road.

Woodbridge VA 22192

Derecho de revocar: tendrá el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento mediante una notificación escrita de su revocación presentado a la persona de contacto que aparece más arriba. Por favor, entienda que la revocación de este consentimiento no afectará ninguna acción que tomamos en virtud de esta autorización antes de recibir su revocación, y que podemos declinar el tratamiento o para continuar con el tratamiento de usted de que revocar este consentimiento.

FIRMA

Yo, __________________________, he tenido la oportunidad de leer el contenido de este consentimiento y que está Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que al firmar este formulario de consentimiento, estoy dando mi consentimiento para su uso y divulgación de mi información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica.

Firma X ____________________________________________ Fecha: _________________________

Doy mi consentimiento para hablar de mi tratamiento médico con:

Nombre: ____________________________________ Relación con el paciente: ____________________________________

Occoquan familia y la odontología cosmética

De Aicha Lyazidi D.D.S

1392 Antiguo puente del camino

Woodbridge VA 22192

ACUSE DE RECIBO DE

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

** Usted puede negarse a firmar este reconocimiento **

Yo, ___________________, he recibido una copia de la notificación de esta oficina de prácticas de privacidad.

_____________________________________

(Firma del paciente)

___________________________________

(Por favor escriba el nombre del paciente)

________________________________

(Fecha)

SÓLO PARA USO DE OFICINA

Se intentó obtener acuse de recibo por escrito o nuestras prácticas de privacidad,

Pero Acuse de recibo no se pudo obtener porque:

___ El individuo rehusó firmar

___ Las barreras de comunicación prohibieron obtener la confirmación

___ Una emergencia nos impidió obtener la confirmación

___ Otros (especificar)

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