IME PREZIME ADRESA BORAVKAGRADOPĆINANASELJE ULICA I KBR DATUM SREDIŠNJI

NEKA FIRMA IZ NEKO MESTO KOJU ZASTUPA IMENKO PREZIMENIĆ
OIB (IME I PREZIME PREBIVALIŠTE TELMOB)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I

(IME I PREZIME PUNA ADRESA TELEFON OIB
(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(PREZIME OČEVO IME I IME STUDENTA) TELEFON

Ime prezime___________________________________________________

Adresa boravka:grad/općina,naselje________________________________

Ulica i kbr.____________________________________________________

Datum_______________________


SREDIŠNJI DRŽAVNI URED ZA OBNOVU I STAMBENO ZBRINJAVANJE

ZAMOLBA ZA DAROVANJE OSNOVNOG GRAĐEVNOG MATERIJALA

ZA OBNOVU ILI IZGRADNJU UNIŠTENE ILI OŠTEĆENE KUĆE U BOSNI I HERCEGOVINI

Ovime podnosim zamolbu za darovanje osnovnog građevnog materijala za obnovu ili izgradnju uništene ili oštećene kuće u Bosni i Hercegovini, a u svrhu stambenog zbrinjavanja svih članova moje obitelji:


I. Prezime i ime pod.zamolbe/člana JMBG srodstvo

1.__________________________ _______________ __________________________

2.__________________________ _______________ __________________________

3.__________________________ _______________ __________________________

4.__________________________ _______________ __________________________

5.__________________________ _______________ __________________________

6.__________________________ _______________ __________________________


II. Trenutno s članovima obitelji boravim u:

obiteljskoj kući/stanu:grad/općina ____________________________________________________

naselje _________________________________, ulica i kbr _______________________________

kao: (zaokružiti odgovarajuću tvrdnju)

a) privremeni korisnik temeljem rješenja klasa i ur.broj____________________________________

b) bez rješenja nadležnog tijela boravim u kući koja je privatno vlasništvo

c) podstanar

d) ostalo________________________________________________ (ako nije a,b,c opisati status)


III. Građevni materijal koristit ću isključivo za obnovu ili izgradnju oštećene ili uništene obiteljske kuće na adresi: grad/općina___________________________________________________________________­­___

naselje:__________________________________ulica____________________________________

Vlasnik/ci odnosno suvlasnik/ci navedene kuće je/su:_____________________________________

________________________________________________________________________________

_________________________ (ako je više vlasnika odnosno suvlasnika upisati ime i prezime svih)


IV. Po procjeni podnositelja zahtjeva navedena kuća je (zaokružiti jednu od predloženih varijanti):

a) kuća je oštećena,

b) kuća je oštećena, ima samo temelje i zidove,

c) kuća je potpuno uništena

d) kuća je djelomično obnovljena,

1) vlastitim sredstvima 2) sredstvima donatora (upisati donatora)_____________________

PODNOSITELJ ZAMOLBE



__________________________


IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )


Tags: adresa boravka:grad/općina,naselje________________________________, datum, ulica, adresa, središnji, prezime, boravkagradopćinanaselje