ZAMOLBA ZA SMJEŠTAJ U DOMOVE ZA STARIJE OSOBE URBROJ

CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB MAKARSKA ZAMOLBA ZA POSREDOVANJEM U
DOKUMENTACIJA POTREBNA ZA TRAŽENJE POMOĆI SOCIJALNOG VIJEĆA ZAMOLBA
DOKUMENTI POTREBNI ZA PRIJEM U USTANOVU 1 PISANA ZAMOLBA

Obrazac Popuniti Elektronički ILI Velikim Tiskanim Slovima Zamolba za
TRŽNICA ZADAR DOO POD BEDEMOM 1A 23000 ZADAR ZAMOLBA
ZAMOLBA ZA SMJEŠTAJ U DOMOVE ZA STARIJE I NEMOĆNE

ZAMOLBA ZA SMJEŠTAJ U DOMOVE ZA STARIJE I NEMOĆNE OSOBE

ZAMOLBA ZA SMJEŠTAJ U DOMOVE ZA STARIJE OSOBE

Ur.broj __________________

Zagreb, __________________

1. IME I PREZIME ( i djev.) __________________________________________________________

2. IME OCA I MAJKE (i djev.) ________________________________________________________

3. MBG i OIB, BR. OSOBNE ISKAZNICE I MJESTO IZDAVANJA__________________________

__________________________________________________________________________________

4. MJESTO I OPĆINA ROĐENJA______________________________________________________

5. DATUM ROĐENJA_______________________________________________________________

6. DRŽAVLJANSTVO ______________________________________________________________

7. ADRESA, TELEFON _____________________________________________________________

8. STAMBENI STATUS a) vlastita kuća ili stan

b) stanarsko pravo

c) sustanar

d) podstanar

e) bez stana

9. BRAČNO STANJE _______________________________________________________________

Ime i prezime supružnika ___________________________________________________________

10. BROJ DJECE ___________________________________________________________________

11. BROJ ČLANOVA DOMAĆINSTVA __________________________________________________________________________________

12. ODNOSI S OBITELJI a) dobri b) poremećeni

13. ADRESA I BR. TELEFONA NAJBLIŽIH ČLANOVA OBITELJI I DR. OSOBA ZA KONTAKT

__________________________________________________________________________________

14. ŠKOLSKA SPREMA _____________________________________________________________

15. RANIJE ZANIMANJE ____________________________________________________________

16. VRSTA MIROVINE: a) prijevremena starosna

b) starosna

b) invalidska

c) obiteljska

IZNOS MIROVINE__________________________________________________________________

17. TKO JE OBVEZNIK PLAĆANJA RAZLIKE SMJEŠTAJA______________________________

ADRESA I TELEFON OBVEZNIKA PLAĆANJA________________________________________

18. ČLAN POSMRTNE PRIPOMOĆI

a) DA b) NE, posjeduje li grob – grobnicu____________________________________________

19. JE LI POD SKRBNIŠTVOM

a) DA, broj rješenja o skrbništvu i ime skrbnika_________________________________________

b) NE

20. ZDRAVSTVENO STANJE a) pokretan b) pokretan uz pomagalo

c) nepokretan d) kronične bolesti e) slabovidnost/sljepoća f) nagluhost/gluhoća

__________________________________________________________________________

21. RAZLOZI SMJEŠTAJA __________________________________________________________

22. VRSTA SMJEŠTAJA

Dom Centar: - objekt Klaićeva 10: A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

- podružnica Crnatkova 14 A) stambeni B) jedinica za pojačanu njegu

Dom Dubrava: A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

Dom Ksaver: A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetni apartman b) dvokrevetni apartman

c) apartman za bračni par

Dom Maksimir: – objekt u Hegedušićevoj 20: A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

- objekt u aleji A. Augustinčića 1: A) stambeni dio

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna soba b) jednokrevetni apartman

Dom Medveščak: objekt na trgu Drage Iblera 8:

A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna (bračni par)

-objekt u Martićevoj ulici: A) stambeni dio

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

Dom Park : A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

Dom Peščenica: A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

Dom Sv. Ana: A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

Dom Sv. Josip: A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta smještaja: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

Dom Sv. Josip: Podružnica Maksimilijan Kolbe:

A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Dom Trešnjevka: A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

Dom Trešnjevka: Podružnica u Drenovačkoj 30: B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice: a) jednokrevetna b) dvokrevetna

Dom Trnje: Vrsta smještaja: a) jednokrevetna soba b) dvokrevetna soba

23. NEKOLIKO RIJEČI O SEBI:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mjesto i datum__________________________

Potpis:

_________________________

DOKUMENTACIJA POTREBNA ZA PRIJEM

U DOM ZA STARIJE OSOBE

ZAMOLBA ZA SMJEŠTAJ
PRESLIKA RODNOG LISTA
PRESLIKA DOMOVNICE
PRESLIKA VAŽNIJE ZDRAVSTVENE DOKUMENTACIJE
DOKAZ O TRAJNOM NASTANJENJU-UVJERENJE O PREBIVALIŠTU

(ne starije od šest mjeseci)

LIJEČNIČKA POTVRDA ZA PRIJEM U DOM
PRESLIKA OSOBNE ISKAZNICE
PRESLIKA ZDRAVSTVENE ISKAZNICE
PRESLIKA ZADNJEG ODRESKA MIROVINE
RJEŠENJE O SKRBNŠTVU ZA OSOBE POD SKRBNIŠTVOM

Napomena:

* nakon predaje zahtjeva za smještaj i ostale dokumentacije potrebno je socijalnom radniku u Domu javiti svaku promjenu zdravstvenog stanja te mu se redovno javljati (jednom godišnje).

ZAMOLBA ZA SMJEŠTAJ U DOMOVE ZA STARIJE OSOBE URBROJ
ZAMOLBA ZA SUFINANCIRANJE TROŠKOVA PREHRANE U ŠKOLSKOJ KUHINJI UČENIKA

Tags: domove za, starije, smještaj, zamolba, domove, osobe, urbroj