DATUM PODÁNÍ ŽÁDOSTI RAZÍTKO EVIDENČNÍ ČÍSLO ŽÁDOSTI Ž Á

 DATUM ONZE REFERENTIE IVVI0926154 RETOURADRES POSTBUS 90801
    (FAKULTÄTEINRICHTUNG) (DATUM) AN DEN REKTOR
    VORNAME NAME GEBURTSDATUM TEILNAHME AN

  BITTE IN BLOCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN! FAMILIENNAME VORNAME GEBURTSDATUM
  UPITNIK O PODNOSIOCU KREDITNOG ZAHTEVA DATUM 2008
MEDDELANDE DATUM BETECKNING 20080818  SIDA 22 MEDDELANDE DATUM

DATUM PODÁNÍ ŽÁDOSTI RAZÍTKO EVIDENČNÍ ČÍSLO ŽÁDOSTI Ž Á

Datum podání žádosti, razítko, evidenční číslo žádosti







Ž Á D O S T o poskytnutí sociální služby

Odlehčovací služba pobytová


Pobytová služba je určena osobám starším 19 let s mentálním a kombinovaným postižením, osobám s Alzheimerovou a jinými typy demencí a seniorům. Služba je poskytována na nezbytně nutnou dobu tak, aby pečující osoba měla možnost využít tento čas na zajištění si svých osobních záležitostí.


  1. ŽADATEL

Jméno a příjmení


Datum narození R. Č.

Adresa trvalého bydliště PSČ

Kontaktní adresa (pokud není shodná s adresou trvalého bydliště) PSČ

Telefon

Požadovaný termín pobytu


od: ……………………………………….. do: ………………………………………..


čas příjezdu: …………………………. čas odjezdu: …………………………..

Praktický lékař


Adresa praktického lékaře, telefon


Zdravotní pojišťovna


  1. Soudem ustanovený opatrovník

Jméno a příjmení adresa telefon/e-mail


………………………………………………………………………………………………………………………………


  1. Osoba pečující, osoba blízká

Jméno a příjmení vztah k žadateli telefon/e-mail


…………………………………………………………………………………………………………………………………….


…………………………………………………………………………………………………………………………………….


  1. Důvod podání žádosti o sociální službu a očekávání žadatele


…………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………


  1. Zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů

Správcem Vámi poskytnutých osobních údajů jsou Sociální služby města Kroměříže, příspěvková organizace. Osobní údaje budou zpracovány dle čl. 6 odst. 1 písm. b) GDPR výhradně pro shora uvedený účel (žádost o poskytnutí sociální služby). Osobní údaje nebudou jejich správcem zpřístupňovány ani předávány jiným osobám.



DDATUM PODÁNÍ ŽÁDOSTI RAZÍTKO EVIDENČNÍ ČÍSLO ŽÁDOSTI Ž Á atum:

Vlastnoruční podpis žadatele nebo opatrovníka




  1. Vyjádření komise zařízení sociálních služeb o vhodnosti přijetí žadatele dle zákona

č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů



Způsob vyřešení žádosti: SCHVÁLENO – ZAMÍTNUTO



…………………………………….. ……………………………………………………………

Datum podpis sociální pracovnice





Přílohy žádosti:










DATUM PODÁNÍ ŽÁDOSTI RAZÍTKO EVIDENČNÍ ČÍSLO ŽÁDOSTI Ž Á


DOTAZNÍK - pro zájemce o odlehčovací pobytovou službu


Vážení opatrovníci, rodinní příslušníci,

abychom mohli společně dobře spolupracovat, chtěli bychom případného budoucího uživatele odlehčovací služby co nejvíce poznat, proto Vás prosíme o vyplnění tohoto dotazníku.



Jméno a příjmení žadatele: ………………...................................................................


Zaškrtněte prosím vhodnou odpověď a doplňte dle Vašeho uvážení informace, které bychom o uživateli měli vědět.


Dosavadní život - adaptace při změně prostředí

Dobrá

Vyskytly se potíže

Neměnil prostředí

Popište potíže a jejich řešení:



1. Je rád v kolektivu nebo vyhledává samotu:


2. Sebepoškozování:


3. Projevy agrese – za jakých okolností:

- citové vazby uživatele na osoby:


- projevy chování v domácím prostředí

Bezproblémové

Vyskytují se potíže

Popište:



1. Sebepoškozování:


2. Projevy agrese – za jakých okolností:

- projevy chování v cizím prostředí

Bezproblémové

Vyskytují se potíže

Popište:






Chůze

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

Za použití ortopedických pomůcek – uveďte jakých

Popište:



Zvládá chůzi po schodech?


Užívání invalidního vozíku

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Nepoužívá

Popište:




Užívání jiných zdravotních pomůcek - jakých

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:




Užívání léků

Zcela samostatně

S částečnou pomocí

S úplnou pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:



Alergie:


Oblékání, úprava oděvu

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:


1. Dokáže si sám zvolit typ oblečení



2. Zapínání knoflíků, zipu


Obouvání, vyzouvání, zavazování tkaniček

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:




Běžná hygiena před jídlem a po jídle

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:




Stravování

Zcela samostatně


Příborem

Lžící

S částečnou podporou /popište/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Stravovací zvyklosti /např. odmítání některých jídel, apod./



1. Jídla, které mu (jí) chutnají:



2. Jídla, která odmítá:



3. Alergie spojené s konzumací potravin?


Dieta





Druh diety


Přijímání tekutin

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:

Je nutné kontrolovat pitný režim?


Tělesná hygiena při menstruaci, používání hygienických potřeb, inkontinentních pomůcek a jejich výměna

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:





Výměna znečištěného oblečení za čisté

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:




Používání WC

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:


Koupání, sprchování

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:



Dohled, podpora pracovníka sociál. služby při koupání, sprchování


ano x ne


Zvládá tyto činnosti?


1. Mytí vlasů


2. Čištění zubů


3. Stříhání nehtů


4. Samostatné dávkování – šampón, zubní pasta, mýdlo


5. Zvyklosti


Polohovací postel:


Zvednutí postranic - ano x ne







Náplň volného času - výběr činností

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží


Zájmy, záliby: prosím vypište



Přibližný čas udržení pozornosti:




Orientace v čase

Zcela samostatně

S částečnou podporou /jakou/

S úplnou podporou, pomocí

Se slovní instruktáží

Popište:


1. Zná hodiny


2. Rozlišuje části dne


Ostatní skutečnosti

  1. Umí číst, psát, počítat?


  1. Umí manipulovat se spotřebiči? S jakými?



  1. Kdy je zvyklý chodit spát, kdy vstává? Potřeby během noci?



  1. Má během dne nějaké „své“ rituály?


Komunikace – prosíme o přesné vyplnění z důvodů snadnějšího navázání kontaktu a usnadnění komunikace s uživatelem. (tělesné, hlasové i jiné neverbální projevy, které jsou opatrovníkovi či rodině známy

1. Komunikuje?




2. Pokud komunikuje nesrozumitelně, způsob, jakým s ním (ní) komunikujete?




3. Přehled gest, posunků



4. Dokáže vyjádřit své potřeby a přání? Jak?



5. Dokáže komunikovat s cizími lidmi?






Ostatní skutečnosti, které považujete za důležité:

















Datum ………………………….. vyplnil: ……………………………...



SEKTOR ZA DEMOGRAFSKE IN SOCIALNE STATISTIKE ŠEVILKA 0136200513 DATUM
SEKTOR ZA DEMOGRAFSKE IN SOCIALNE STATISTIKE ŠIFRA DATUM
SEKTOR ZA DEMOGRAFSKE IN SOCIALNE STATISTIKE ŠTEVILKA 7SEJA DATUM


Tags: žádosti ž, podání žádosti, žádosti, evidenční, datum, podání, číslo, razítko