ŚRODA ŚLĄSKA DNIA (IMIĘ

Środa Śląska, dnia

Środa Śląska, dnia .........................

.......................................................

(imię i nazwisko lub nazwa strony, adres)

POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO

Ul. Wrocławska 2, 55-300 Środa Śląska

OŚWIADCZENIE

Na podst. art. 127a ustawy kodeks postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r. (Dz. U. 2017, poz.1257) oświadczam, iż:

zapoznałam/zapoznałem się z treścią decyzji Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego nr ................ z dnia ............................ znak sprawy PINB......................................;

w trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania, zrzekam się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał w/w decyzję;

zostałam/zostałem poinformowany, iż z dniem doręczenia organowi administracji publicznej niniejszego oświadczenia decyzja staje się ostateczna i prawomocna.

.............................................................................

(podpis).