OBRAZAC BROJ 3 POVJERENSTVU ZA DODJELU SREDSTAVA U PODRUČJU

OIB OBRAZAC IZVJEŠĆA O IZVRŠAVANJU PROGRAMA
(OPĆINAGRAD) OBRAZAC 2 KLASA URBROJ U
3 MIR4607 OBRAZAC 16 REPUBLIKA HRVATSKA VISOKI

4 OBRAZAC 6 REPUBLIKA HRVATSKA VISOKI TRGOVAČKI
ELEKTROPRIVREDA CRNE GORE AD NIKŠIĆ OBRAZAC 1
OBRAZAC BROJ 2 ( IME I PREZIME PODNOSIOCA

PREDLAGAČ:GRADSKO VEĆE

Obrazac broj 3.

POVJERENSTVU ZA DODJELU SREDSTAVA U PODRUČJU KULTURE

Grada Subotice

Subotica

Trg slobode 1

P R I J A V A

na Natječaj za financiranje ili sufinanciranje

programa odnosno projekta u kulturi za

književno stvaralaštvo, nakladništvo, digitalno stvaralaštvo i multimedije od značaja za Grad

I. OSNOVNI PODACI

1. Podaci o podnositelju prijave
Naziv podnositelja prijave

Za fizičku osobu (ime i prezime)

Sjedište podnositelja prijave (naseljeno mjesto, ulica i kućni broj)

Za fizičku osobu (adresa stanovanja i sjedište pravne osobe preko koje se ostvaruje program odnosno projekt)

Broj telefona i telefaksa

E-mail adresa

Internetska adresa

Broj žiro-računa podnositelja prijave i naziv banke

Za fizičku osobu (broj žiro-računa pravne osobe preko koje se ostvaruje program odnosno projekt)

Matični broj			PIB
Odgovorna osoba/osoba ovlaštena za zastupanje i funkcija (ime i prezime, adresa, telefon, broj mobilnog telefona, e-mail)

Najznačajniji programi/projekti realizirani u prethodnoj proračunskoj godini (navesti četiri programa/projekta)
2. Podaci o programu/projektu
Naziv programa/projekta (zaokružiti samo jedan program/projekt)
1) izdavanje knjige 2) izdavanje časopisa 3) izdavanje leksikona 4) izdavanje ljetopisa 5) reprinta izdanja 6) izdavanje CD-a, audiovizualnog izdanja
Rukovoditelj programa/projekta (ime i prezime, adresa)			Kontakt (telefon/fax i е-mail)

Kratki opis programa/projekta (detaljni opis programa/projekta dostavlja se u prilogu)

Mjesto održavanja/realizacije programa/projekta

Vrijeme realizacije programa/projekta (vrijeme početka i završetka programa/projekta)

Cilj i ciljna skupina kojoj je program/projekt namijenjen

Je li realizacija programa/projekta započeta? (zaokružiti)
DA NE
Ukoliko je odgovor DA, obilježiti fazu u kojoj se program/projekt nalazi: a) početna faza b) nastavak aktivnosti c) završna faza
Ukoliko je odgovor DA, navesti dosadašnje financiranje programa/projekta (za prethodne dvije godine)
godina	izvor financiranja			iznos sredstava	namjena


Financijski plan programa/projekta (odnosi se na proračunsku godinu)
Iznos sredstava potreban za potpunu realizaciju programa/projekta u proračunskoj godini
Iznos sredstava koji se traži od Grada za realizaciju programa/projekta u proračunskoj godini
Iznos vlastitih sredstava za realizaciju programa/projekta u proračunskoj godini
Struktura troškova programa/projekta
Vrsta troškova (do 70% od ukupno potrebnih sredstava sufinancira Grad)		Iznos ukupno potrebnih sredstava		Iznos sredstava koji se traži od Grada		Iznos vlastitih sredstava
Autorski honorar/autorska prava
Troškovi prevođenja
Troškovi pripreme za tisak
Troškovi tiskanja
Urednički troškovi
Ostali troškovi (taksativno navesti troškove i iznose na isti način kao što su navedene vrste troškova u tablici)
Ukupno:

II. PRILOZI

(zaokružiti odnosno upisati)

1) Dokaz o podnositelju prijave

izvadak iz registra u kojem je podnositelj prijave registriran

2) Pregled osnovnih podataka o podnositelju prijave (povijest, opis djelatnosti, dosadašnji projekti i sl.) načinjen od strane podnositelja prijave

3) Opis programa/projekta u kulturi za čije financiranje ili sufinanciranje se podnosi prijava

4) Recenziju dva kritičara (ukoliko se prijava podnosi radi financiranja ili sufinanciranja programa odnosno projekta u kulturi – za objavljivanje knjiga)

5) Stručno mišljenje ovlaštenog prevoditelja (ukoliko se prijava podnosi radi financiranja ili sufinanciranja programa odnosno projekta u kulturi – za prijevod knjiga s jezika naroda na jezik nacionalnih manjina i obrnuto)

6) Mišljenje stručnjaka u kulturi (ukoliko se prijava podnosi radi financiranja ili sufinanciranja programa odnosno projekta u kulturi – za izdavanje CD-a i audiovizualnih izdanja)

7) Drugi dokazi:

1. .............................................................................................................

2 .............................................................................................................

3. .............................................................................................................

III. IZJAVA

o prihvaćanju obveze podnositelja prijave u slučaju da Grad financira ili sufinancira prijavljeni program odnosno projekt u kulturi

Kao odgovorna osoba podnositelja prijave, pod kaznenom i materijalnom odgovornošću, izjavljujem:

da su svi podaci navedeni u prijavi istiniti i točni;
da će dodijeljena sredstva biti namjenski utrošena sukladno programu odnosno projektu, navedenoj strukturi troškova i do visine sredstava traženih od Grada naznačenoj u prijavi;
da će u zakonskom roku biti dostavljeno izvješće o realizaciji programa odnosno projekta u kulturi na propisanom obrascu sa financijskom dokumentacijom;
da će se dostaviti dva primjerka realiziranog projekta (knjiga, CD i slično);
da će tijekom realizacije programa odnosno projekta u publikacijama i drugim medijima biti naznačeno da je realizaciju podržao Grad.

Mjesto i datum: M. P. Potpis ovlaštene osobe

__________________

____________________________________________________________________________________

OBRAZAC BROJ 3 KOMISIJI ZA DODELU SREDSTAVA U
OBRAZAC I (NAZIV I SJEDIŠTE POSLOVNE BANKE KOJA
OBRAZAC PRIJAVE PRIJAVA NA NATJEČAJ ZA

Tags: dodjelu sredstava, dodjelu, povjerenstvu, području, obrazac, sredstava