---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Obrazac broj 3. |
KOMISIJI ZA DODELU SREDSTAVA U OBLASTI SPORTA
Grada Subotice
Subotica
Trg slobode 1
PRIJAVA za finansiranje ili sufinansiranje godišnjeg programa u oblasti sporta |
I. OSNOVNI PODACI
1. Podaci o podnosiocu prijave |
|||||
Naziv podnosioca prijave |
|||||
|
|||||
Sedište podnosioca prijave (naseljeno mesto, ulica i kućni broj) |
|||||
|
|||||
Broj telefona i telefaksa |
|||||
|
|||||
E-mail adresa |
|||||
|
|||||
Internet adresa |
|||||
|
|||||
Broj žiro-računa podnosioca prijave, naziv banke |
|||||
, podračun u trezoru |
|||||
Matični broj |
PIB |
||||
Odgovorno lice/osoba ovlašćena za zastupanje i njegova funkcija (ime i prezime, adresa, telefon, broj mobilnog telefona, e -mail) |
|||||
|
|||||
Najznačajniji programi realizovani u prethodnoj godini |
|||||
|
|||||
2. Podaci o godišnjem programu |
|||||
Naziv godišnjeg programa |
|||||
|
|||||
Rukovodilac godišnjeg programa (ime i prezime, adresa) |
Kontakt (telefon/fax i е-mail) |
||||
|
|
||||
Sažet opis godišnjeg programa (detaljan opis programa dostavlja se u prilogu) |
|||||
|
|||||
Mesto održavanja/realizacije godišnjeg programa |
|||||
|
|||||
Vreme realizacije godišnjeg programa |
|||||
|
|||||
Ciljna grupa koja obuhvata godišnji program ( zaokružiti) |
|||||
učenici osnovne škole učenici srednje škole od 19 do 26 godina ostali učesnici u sportskim aktivnostima |
|||||
3. Finansijski plan godišnjeg programa (odnosi se na budžetsku godinu) |
|||||
Iznos sredstava potreban za potpunu realizaciju godišnjeg programa u budžetskoj godini |
|
||||
Iznos sredstava koji se traži od Grada za realizaciju godišnjeg programa u budžetskoj godini |
|
||||
Iznos sopstvenih sredstava za realizaciju godišnjeg programa u budžetskoj godini |
|
||||
Struktura troškova godišnjeg programa (navesti taksativno sve troškove: deo zarada zaposlenih, materijalni troškovi, administrativni troškovi i drugi troškovi potrebni za realizaciju) |
|||||
Vrsta troškova |
Iznos ukupno potrebnih sredstava |
Iznos sredstava koji se traži od Grada |
Iznos sopstvenih sredstava |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
Ukupno: |
|
II. PRILOZI
(zaokružiti odnosno upisati) |
Dokaz o podnosiocu prijave izvod iz registra u kojem je podnosilac prijave registrovan (Rešenje nadležnog organa o registraciji) Statut Dokaz da se protiv podnosioca prijave ne vodi postupak likvidacije , stečaja i da nije pod privremenom zabranom obavljanja delatnosti Da je izmirio poreske i druge obaveze prema organizaciji socijalnog osiguranja |
Pregled osnovnih podataka o podnosiocu prijave (istorijat, opis delatnosti, dosadašnji programi i sl.) sačinjen od strane podnosioca prijave |
Opis godišnjeg programa u oblasti sporta za čije finansiranje ili sufinansiranje se podnosi prijava |
4) Drugi dokazi: ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. |
III. IZJAVA
o prihvatanju obaveze podnosioca prijave u slučaju da Grad finansira ili sufinansira prijavljeni program u oblasti sporta
Kao odgovorno lice podnosioca prijave, pod krivičnom i materijalnom odgovornošću, izjavljujem
da su svi podaci navedeni u Prijavi istiniti i tačni;
da sam direktno odgovoran za pripremu i izvođenje programa;
- da će dodeljena sredstva biti namenski utrošena;
da će u zakonskom roku biti dostavljen izveštaj o realizaciji programa na propisanom obrascu sa finansijskom dokumentacijom;
- da će vratiti sredstva ukoliko nastupi bilo koji od slučajeva utvrđenih u članu 21. stav 1. Odluke o finansiranju ili sufinansiranju potreba i interesa građana u oblasti sporta iz budžeta Grada;
da će tokom realizacije programa odnosno projekta u publikacijama i drugim medijima biti naznačeno da je realizaciju podržao Grad.
Mesto i datum: M. P. Potpis ovlašćenog lica
__________________
OBRAZAC BROJ 3 KOMISIJI ZA DODELU SREDSTAVA U
OBRAZAC I (NAZIV I SJEDIŠTE POSLOVNE BANKE KOJA
OBRAZAC PRIJAVE PRIJAVA NA NATJEČAJ ZA
Tags: dodelu sredstava, dodelu, obrazac, sredstava, komisiji