ANSÖKANANMÄLAN GÄLLANDE ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING ENLIGT 1314 § § FÖRORDNINGEN

			ANSÖKAN/ANMÄLAN Gällande enskild avloppsanläggning enligt 13-14 § § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899)
Ansökningsdatum
Sökande			20 - -
Namn					Personnummer/organisationsnummer
Utdelningsadress		Postadress			E-post
Telefon bostad		Telefon arbete			Telefon mobil
Fastighetsägare (om annan än sökanden)
Namn					Personnummer/organisationsnummer
Utdelningsadress		Postadress			E-post
Telefon bostad		Telefon arbete			Telefon mobil
Fastighetsuppgifter
Fastighetsbeteckning		Fastighetens adress
Permanentbostad Fritidsbostad		Antal hushåll anläggningen avses betjäna: Antal personer per hushåll:
Övrigt, vad?		Bygglov/förhandsbesked är sökt i samband med avloppsanläggningen Ja Nej
Ansökan/anmälan avser
Vattentoalett	Dusch/bad	Disk/kök	Tvätt		Separering till sluten tank
Typ av avloppsanläggning
Förbehandling
Trekammarbrunn Tvåkammarbrunn		Befintlig Ny		Våtvolym (m³)		Fabrikat
Efterföljande rening
Markbädd yta: m²		Utlopp till:
Infiltration yta: m²		Förstärkt infiltration			Yta: m²
Ledningslängd: m, fördelat på: st. ledningar.					Typ/fabrikat:
Minireningsverk, typ/fabrikat: Vart leds det renade vattnet (ex infiltration, markbädd)?
Annan reningsanordning Typ/fabrikat:
Fosforfälla/kemisk fällning Typ/fabrikat:
Sluten tank (endast för wc) m³

Uppgifter om skyddsavstånd

Finns dricksvattenbrunn, vattendrag, sjö, dike eller annat vatten inom 200 m?

Ja, markera på översiktskarta (enl. punkt 1 nedan) Nej

Dricksvattenbrunn m Vattendrag m Sjö m Dike m

Annat vatten, vad?

Avstånd från markytan ner till högsta grundvattenyta: m

Krävs pumpning av avloppsvattnet? Ja Nej

Avstånd från markytan ned till berg (vid avstånd < 2,5 m) m. Kontrollerat genom:

Entreprenör, ansvarig för utförandet av avloppsanläggningen

Namn

Utdelningsadress

Postadress

E-post

Telefon bostad

Telefon arbete

Telefon mobil

Denna ansökan samt följande handlingar ska bifogas för att ansökan ska vara komplett

(En ansökan behandlas inte innan den är komplett)

Översiktskarta. Här markeras dricksvattenbrunnar/vattentäkter på eller i närheten av fastigheten (inom 200 m). Borrad brunn markeras med B och grävd brunn markeras med G. (Skala 1:2000).
Situationsplan. Visar avloppsanläggningens läge (inkluderande utsläppspunkt av spillvatten vid andra lösningar än infiltration), fastighetsgränser, byggnader, plats för eventuell provgrop, uppsamlingsplats för slamtömningsbil (skala 1:400 – 1:1000).
Längd- och tvärsektion. När ansökan avser infiltration eller markbädd.
När avloppsvatten ska omhändertas av marken, t ex i en infiltrationsanläggning: Resultat från undersökning av markens infiltrationsförutsättningar (t ex genom siktanalys eller perkolationstest) samt besiktning utförd av sakkunnig.
Leverantörens beskrivning samt drift och underhållsinstruktioner.

Sökandens underskrift

Datum

Namnunderskrift

Namnförtydligande

Upplysningar

Arbetet med att utföra anläggningen ska utföras av sakkunnig eller under överinseende av sådan. Anläggningens utförande ska dokumenteras i en kontrollplan.
I handläggningen ingår ett besök på aktuell fastighet. Ägarna till berörda intilliggande fastigheter kommer att tillsändas ansökan när den är komplett, för att de ska kunna lämna synpunkter på planerad verksamhet.
Miljö- och byggnadsnämnden tar ut en avgift för prövningen av ansökan/anmälan enligt en taxa, fastställd av kommunfullmäktige.
Vi vill meddela att personuppgifter lagras med hjälp av IT, de används för administration och fakturering. Önskan om information om hur dina personuppgifter används eller om du vill att dessa ändras ställs till: Miljö- och byggenheten, Rättviks kommun, 795 80 Rättvik.

Ansökan/anmälan skickas till Rättviks kommun, Miljö- och byggenheten, 795 80 Rättvik

2(2)