(NAZWISKO I IMIĘ CZŁONKA) (ADRES ZAMIESZKANIA) ………………………

(NAZWISKO IMIĘ (NAZWA) ORAZ ADRES (SIEDZIBA) WNIOSKODAWCY)
DNIA (IMIĘ) (NAZWISKO) (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)
DNIA … (NAZWISKO IMIĘ NAZWA FIRMY)

(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (NAZWISKO I IMIĘ)
(NAZWISKO I IMIONA) BURMISTRZ MIASTA PODKOWA LEŚNA UL
(NAZWISKO I IMIONA) WÓJT GMINYBURMISTRZPREZYDENT MIASTA W

--------------------------------------- ------------------- DO ZARZĄDU PKZP PRZY

(nazwisko i imię członka)

.............................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

.......................................................................................................................... ……………………….

(miejsce pracy)

……………………………………………………………………………………………………………………


( nr członkowski) ……………………………………………………………………………………………………………………


Do Zarządu PKZP

Przy Uniwersytecie Marii Curie-Skłodowskiej

w Lublinie

Wniosek o częściowe przeksięgowanie wkładów


Proszę o częściowe przeksięgowanie wkładów na zadłużenie w kwocie ......................zł.




..................................... .................................

(data) (podpis)


Stwierdzam na podstawie ksiąg PKZP, że stan wkładów w/w wnioskodawcy na dzień ................. wynosi .................................zł


Niespłacone zobowiązania na dzień .................... wynoszą: ....................zł




..........................., dnia ............................. ........................................................

(księgowy PKZP)


(NAZWISKO I IMIĘ CZŁONKA)  (ADRES ZAMIESZKANIA)  ………………………

Decyzja Zarządu PKZP


Zarząd PKZP na posiedzeniu w dniu ........................ 20.... roku, postanowił przeksięgować część wkładów Panu /Pani .......................................................................................................... w kwocie ....................... zł. w terminie do dnia ..........................


...........................................................

(Zarząd PKZP)




Kwotę ....................zł. ( słownie złotych............................................................................................................)

Otrzymałem/ łam /przekazano/ w dniu ...................................................



..................................................... ......................................................................

(podpis wypłacającego ) (podpis otrzymującego lub księgowego)






Zaksięgowano dnia ..................................................... Nr dowodu ....................................

Nr ewidencyjny .........................


......................................................

( podpis )


(NAZWISKO I IMIONA) WÓJTBURMISTRZPREZYDENT MIASTA W WNIOSEK
(NAZWISKO I IMIĘ CZŁONKA) (ADRES ZAMIESZKANIA) AKADEMII
(NAZWISKO I IMIĘ STUDENTA) (NR TELEFONU ADRES


Tags: (adres zamieszkania), zamieszkania), członka), (adres, (nazwisko, ………………………