LAMPIRAN III PENGUMUMAN SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ANGGOTA

2 LAMPIRAN XIII PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
2 LAMPIRAN XIV PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
39 LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR

4 LAMPIRAN VII PERATURAN BADAN PENGAWAS OBAT
4 LAMPIRAN XVIII PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
6 LAMPIRAN HASIL PEMBAHASAN SENIN 29 SEPT

Lampiran III Pengumuman


SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA / PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP/NRP/NIK :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik.

Surat keterangan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Kepala Perwakilan Ombudsman Republik Indonesia, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

……………., ………………2019

Materai

Rp 6.000,00



Nama

NIP/NRP/NIK




(KOP PEMOHON) ……………………… NOMOR LAMPIRAN ………… PERIHAL
(LAMPIRAN 1) [NAMA PERUSAHAAN LENGKAP DENGAN ALAMAT TELEPON FAX
1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 657MENKESPERVIII2009 TANGGAL


Tags: anggota /, dan/atau anggota, anggota, tidak, lampiran, pengumuman, surat, pernyataan, menjadi