Lampiran III Pengumuman
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA / PENGURUS PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP/NRP/NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik.
Surat keterangan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Kepala Perwakilan Ombudsman Republik Indonesia, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.
……………., ………………2019
Materai
Rp 6.000,00
Nama
NIP/NRP/NIK
(KOP PEMOHON) ……………………… NOMOR LAMPIRAN ………… PERIHAL
(LAMPIRAN 1) [NAMA PERUSAHAAN LENGKAP DENGAN ALAMAT TELEPON FAX
1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 657MENKESPERVIII2009 TANGGAL
Tags: anggota /, dan/atau anggota, anggota, tidak, lampiran, pengumuman, surat, pernyataan, menjadi