T ELÉFONO 968 362000 012 SOLICITUD INFORMACIÓN PROCESOS

Enrique del Percio French 2630 – Capital Federal Teléfonofax




6122-11 SOLICITUD GENÉRICA

TT ELÉFONO 968 362000 012 SOLICITUD INFORMACIÓN PROCESOS eléfono: 968 362000 / 012



Solicitud información procesos incapacidad temporal

ID 3265

Registro de entrada

T ELÉFONO 968 362000 012 SOLICITUD INFORMACIÓN PROCESOS

Nombre y Apellidos del Solicitante

DNI/NIE

Teléfono/T. Móvil




Domicilio: calle, número- piso puerta

C. Postal

Localidad

Provincia






Correo-electrónico


Nombre y Apellidos □ Presentador /□ Representante legal *

DNI/NIE

Teléfono/Móvil




Domicilio: calle, número- piso puerta

C. Postal

Localidad

Provincia






Correo-electrónico:

SOLICITA: □ *información sobre mis procesos de incapacidad temporal padecidos: □ *información sobre los procesos de incapacidad temporal padecidos por D./D.ª

______________________________________________ , DNI: ______________:


*A lo largo de la vida laboral

*En el período de ______________________ a ______________________


*Durante el año _____________


*En la fecha ________________


*Con indicación de los diagnósticos


*Indicando qué procesos son recaída.


*Con indicación de la contingencia (enfermedad común o accidente no laboral)**

(*) Marque con una lo que proceda

(**) Para las contingencias profesionales (accidente de trabajo y enfermedad profesional)

solo si han sido cubiertas con el Instituto Nacional de la Seguridad Social.


Para lo que adjunto la siguiente documentación:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y autorizo a que se realicen consultas en ficheros públicos para acreditarlos, conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales y garantía de los derecho digitales.


Localidad: _________________ Día___ Mes _______________ Año________



Firma:



DIRIGIDO A: (Órgano directivo competente / Administración de destino)


____________________________________________________________________________

La información personal que va a proporcionar en este formulario se integrará en el fichero “ITSAN” con la finalidad de tramitación de escritos y solicitudes presentadas en los registros con destino a la gestión del procedimiento, actuación o trámite administrativo de que se trate. El responsable de dicho fichero es: Servicio de Incapacidad Temporal y Salud Laboral, sito en C/ Escultor Sánchez Lozano, 7, 30005 MURCIA, ante el que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición.

Los datos consignados en este documento serán tratados conforme a lo dispuesto en la L.O. 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.





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