Libro de evaluación
del especialista en formación
HUCA (Servicios Médicos)
1r Apellido 2º Apellido Nombre
Especialidad Núm. orden plaza MIR
Año de formación 1 2 3 4 5
Índice
1 Actividad asistencial
2 Actividad docente
3 Actividad investigadora
4 Observaciones
Datos personales
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Dirección actual (calle, plaza, etc)
Localidad
CP Teléfono
Fecha licenciatura
Facultad
Hospital adscrito
Fecha de incorporación al hospital
Fecha prevista de finalización del periodo MIR
Comisiones de participación hospitalaria y periodos de pertinencia durante el MIR
1. ACTIVIDAD ASISTENCIAL
1.1 Calendario
efectivo de rotaciones
1.1.1 En el centro en que se encuentra adscrito
Servicio
/ sección Fecha inicio Fecha fin Tutor o Responsable
Área específica (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (nombre / firma)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.1.2 En
un centro diferente del que se encuentra adscrito
Servicio
/ sección Fecha inicio Fecha fin Tutor o Responsable
Área
específica (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) (nombre
/ firma)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1.2 Desarrollo
de las rotaciones (mir médicos)
1.2.1 Planta
de hospitalización
Servicio/sección/área
específica:
Seguimiento
en planta Período Inicio Fin Médico Responsable
(diagnóstico
principal en el alta)
Tipo de patología . (nombre y firma)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1.2.2 Consultas
Externas/policlínica
Servicio/sección/área
específica:
Primeras Informes Tutor o Responsable
Periodo visitas Revisiones alta (nombre y firma)
Primeras Informes Tutor o Responsable
Periodo visitas Revisiones alta (nombre y firma)
Primeras Informes Tutor o Responsable
Periodo visitas Revisiones alta (nombre y firma)
Primeras Informes Tutor o Responsable
Periodo visitas Revisiones alta (nombre y firma)
Primeras Informes Tutor o Responsable
Periodo visitas Revisiones alta (nombre y firma)
Primeras Informes Tutor o Responsable
Periodo visitas Revisiones alta (nombre y firma)
Primeras Informes Tutor o Responsable
Periodo visitas Revisiones alta (nombre y firma)
1.2.3 Interconsultas/consultas interdepartamentales
Servicio/sección/área
específica:
Solución Precisan seguimiento informes Tutor o Responsable
Periodo inmediata días posteriores alta (nombre y firma)
Solución Precisan seguimiento informes Tutor o Responsable
Periodo inmediata dias posteriores alta (nombre y firma)
Solución Precisan seguimiento informes Tutor o Responsable
Periodo immediata dias posteriores alta (nombre y firma)
Solución Precisan seguimiento informes Tutor o Responsable
Periodo immediata dias posteriores alta (nombre y firma)
Solución Precisan seguimiento informes Tutor o Responsable
Periodo immediata dias posteriores alta (nombre y firma)
Solución Precisan seguimiento informes Tutor o Responsable
Periodo immediata dias posteriores alta (nombre y firma)
Solución Precisan seguimiento informes Tutor o Responsable
Periodo immediata dias posteriores alta (nombre y firma)
1.2.4 Técnicas
Especiales
Servicio/sección/área
específica:
Tipo Número Responsabilidad Tutor
o Responsable
De técnica Periodo realizado directa / ayudante (nombre y firma)
Tipo Número Responsabilidad Tutor o Responsable
De técnica Periodo realizado directa / ayudante (nombre y firma)
Tipo Número Responsabilidad Tutor o Responsable
De técnica Periodo realizado directa / ayudante (nombre y firma)
Tipo Número Responsabilidad Tutor o Responsable
De técnica Periodo realizado directa / ayudante (nombre y firma)
Tipo Número Responsabilidad Tutor o Responsable
De técnica Periodo realizado directa/ayudante (nombre y firma)
Tipo Número Responsabilidad Tutor o Responsable
De técnica Periodo realizado directa/ayudante (nombre y firma)
Tipo Número Responsabilidad Tutor o Responsable
De técnica Periodo realizado directa/ayudante (nombre y firma)
1.2.5 Guardias
Generales
Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
Generales Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
De la especialidad Tutor o Responsable
(especificar número) Periodo (nombre y firma)
2. ACTIVIDAD
DOCENTE
2.1 Sesiones
generales del centro (clínicas, anatomoclínicas,
radiológicas, bibliográficas, etc.) presentadas en
primera persona
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
2. 2 Sesiones generales del centro (clínicas, anatomoclínicas, radiológicas, bibliográficas, etc.) a las que ha asistido
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
2.3 Sesiones del servicio / sección (clínicas, anatomoclínicas, radiológicas, bibliográficas, etc.) presentadas en primera persona
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
2.4 Sesiones del servicio / sección (clínicas, anatomoclínicas, radiológicas, bibliográficas, etc.) a las que ha asistido
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
2. 5 Charlas, conferencias, coloquios, mesas redondas, etc. en los que haya participado como ponente
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
2. 6 Charlas, conferencias, coloquios, mesas redondas, etc. en los que haya participado oyente
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
Tutor
Título Tipo de acto (nombre y firma)
2.7 Asistencia a cursos, congresos, jornadas, seminarios, etc. como oyente (en el caso del doctorado indicar el número de horas de las que consta)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
Tipo y título Tutor o Responsable
Del acto Duración Año (nombre y firma)
3. ACTIVIDAD INVESTIGADORA
3.1 Comunicaciones aceptadas en congresos como primer firmante
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación / fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen el en libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
3.2 Comunicaciones aceptadas en congresos como segundo o siguientes firmantes
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen ene el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
Título y autores Congreso
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones (denominación/fechas)
3.3 Publicaciones: editoriales, originales, capítulos de libros, monografías, notas clínicas, cartas al director, vídeos, etc. (efectivas o aceptadas en espera de la su publicación) como primer firmante
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en le libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
3.4 Publicaciones: editoriales, originales, capítulos de libros, monografías, notas clínicas, cartas al director, vídeos, etc. (efectivas o aceptadas en espera de su publicación) como segundo o siguientes firmantes
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aperecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aprecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en libo de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
Título, tipo y autores del trabajo
(tal y como aparecen en el libro de publicaciones) Revista
3.5 Memoria de Investigación
Título fecha de Fase en la que se
(definitivo/provisional) inicio Director encuentra (actualmente)
3.6 Tesis doctoral
Título fecha de Fase en la que se
(definitivo/provisional) inicio Director encuentra (actualmente)
3.7 Becas de investigación ganadas
Proyecto Denominación/carácter
Presentado Organismo que la concede Duración de la beca
3.7 Líneas de investigación y/o ensayos clínicos en los que se haya incorporado durante el período MIR
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
Denominación Servicio que la desarrolla Labor
3.9 Premios científicos ganados
Denominación Convocatoria Organismo que la concede
Denominación Convocatoria Organismo que la concede
Denominación Convocatoria Organismo que la concede
3.10 Miembro de comités o sociedades científicas
Denominación Periodo durante
Del organismo el cual es miembro Grado de participación
Denominación Periodo durante
Del organismo el cual es miembro Grado de participación
Denominación Periodo durante
Del organismo el cual es miembro Grado de participación
Denominación Periodo durante
Del organismo el cual es miembro Grado de participación
Denominación Periodo durante
Del organismo el cual es miembro Grado de participación
3.11 Otros méritos
4. Observaciones
(279) TABLA I CÓDIGO TRIBUTARIO LIBRO CUARTO (INFRACCIONES
(TODOS LOS EXÁMENES ASÍ COMO LAS ACTIVIDADES DEL LIBRO
1 CARMEN HA LEÍDO 7 LIBROS DE MISTERIO Y
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