FORMULARIO DE PRESENTACION DE CANDIDATURA SECRETARÍA DE POLÍTICAS UNIVERSITARIAS

SECRETARÍA DE POLÍTICAS UNIVERSITARIAS

Pizzurno 935 - 2ª piso Of. 204 (C1020ACA) Buenos Aires Argentina

SUBPROGRAMA (Marcar con una X)

1.- PROFERORES

2.- AUXILIARES

Universidad de origen

Facultad o equivalente

Responsable por parte de la Universidad

Universidad / Centro de Estudios de destino

Área del conocimiento

Especialidad

Información General del Solicitante

Apellido/s:

Nombre/s:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Tipo y Número de Documento:

Pasaporte N°

Valido Hasta

Nacionalidad

Estado Civil

Domicilio

Localidad

Código Postal

Provincia

Teléfono

Fax

E-mail

Domicilio Laboral

Teléfono

Fax

E-mail

Antecedentes Académicos (agregar casillas en caso de ser necesario)

Estudios Universitarios de grado

Universidad:

Facultad :

Ciudad y País.

Título Obtenido:

Año de Inicio y Terminación:

Título de Tesis:

Estudios Universitarios de postgrado (agregar casillas en caso de ser necesario)

Universidad:

Facultad:

Ciudad y País :

Título Obtenido:

Año de Inicio y Terminación:

Título de Tesis:

Idiomas

Idiomas: (Autoevaluación en una escala de 0 a 5 por idioma y por competencia).

Idioma

Lee

Habla

Escribe

Francés

Inglés

Otro

Otro

Experiencia laboral : Actividad Docente

En caso de cumplir funciones en distintas instituciones detallar la información solicitada

Universidad:

Facultad:

Carrera:

Cargo/s:

Cátedra/s:

Materia:

Universidad:

Facultad:

Carrera:

Cargo/s:

Cátedra/s:

Materia:

Experiencia laboral : Otros puestos de trabajo

Empleo Actual

Institución.

Puesto:

Fecha de Inicio:

Empleos Anteriores

Institución.

Puesto:

Fecha de Inicio:

Institución.

Puesto:

Fecha de Inicio:

Actividades de Investigación.

Tipo de Actividad, Institución, Área de Investigación y Fechas.

Publicaciones (discriminar por libros, capítulos de libro, revistas con y sin referato)

Distinciones, Premios y Becas (Distinciones o Premios Académicos o Profesionales Obtenidos)

Becas de Estudio o Investigación en el extranjero. (En el caso de haber obtenido otra/s beca/s, indicar Institución Otorgante, País en el que realizó los estudios o la investigación y fechas).

Actividades que desarrollará

(Anexar la Carta de Admisión / Invitación -otorgada por la Institución contactada)

Duración

Fecha de inicio:

Fecha de terminación:

Detallar plan de trabajo (en no más de 300 palabras)

Detallar el impacto que la actividad a desarrollar en Francia, tendrá en su universidad al regresar. Detallar actividades a realizar en docencia, investigación y/o extensión.

En caso de urgencia notificar a :

Nombre:

Parentesco:

Dirección:

Localidad

CP

Teléfono Particular

Celular

E-mail:

Postulo a la presente Convocatoria bajo el total conocimiento de las condiciones y requisitos mencionados en el Convenio.

Certifico que el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada.