OBRAZAC ZA OBAVJEŠTAVANJE UREDA ZA SPRJEČAVANJE PRANJA NOVCA O

1. PODACI O OSOBI PROTIV KOJE JE PROVEDEN PRVOSTUPANJSKI PREKRŠAJNI POSTUPAK KOJI SE VODI ZBOG PREKRŠAJA PROPISANIH ZAKONOM O SPRJEČAVANJU PRANJA NOVCA I FINANCIRANJA TERORIZMA

Ime i prezime / Naziv pravne osobe:

Svojstvo (fizička osoba, pravna osoba, član uprave ili druga odgovorna osoba u pravnoj osobi, fizička osoba obrtnik i fizička osoba koja obavlja drugu samostalnu djelatnost, odgovorna osoba u državnom tijelu ili jedinici lokalne ili područne (regionalne) samouprave):

Datum, mjesto i država rođenja:

Prebivalište / Sjedište pravne osobe:

Osobni identifikacijski broj (OIB) /identifikacijski broj:

2. PODACI O PREKRŠAJU (molimo navesti članak, stavak i točku Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma i opis prekršaja)

3. PODACI O IZREČENOJ PREKRŠAJNOJ KAZNI ILI MJERI PRIMIJENJENOJ PROTIV OSOBE PROTIV KOJE JE PROVEDEN POSTUPAK (npr. novčana kazna iz članka 150. – 153. Zakona, molimo navesti odredbu primijenjenog propisa, iznos novčane kazne i/ili izrečenu mjeru.)

4. NADLEŽNO TIJELO, MJESTO, DATUM ISPUNJAVANJA OBRASCA, PEČAT I POTPIS

FINANCIJSKI INSPEKTORAT

MJESTO I DATUM:

PEČAT I POTPIS:

PRIVITAK OBRASCU UZSPN-O-148-6 (molimo popuniti ako je prekršajni postupak proveden protiv dvije ili više fizičkih ili pravnih osoba)

E. PODACI O OSOBI PROTIV KOJE JE PROVEDEN PRVOSTUPANJSKI PREKRŠAJNI

POSTUPAK

Ime i prezime / Naziv pravne osobe:

Svojstvo (fizička osoba, pravna osoba, član uprave ili druga odgovorna osoba u pravnoj osobi, fizička osoba obrtnik i fizička osoba koja obavlja drugu samostalnu djelatnost):

Datum, mjesto i država rođenja:

Prebivalište / Sjedište pravne osobe:

Osobni identifikacijski broj (OIB)/identifikacijski broj:

F. PODACI O PREKRŠAJU (molimo navesti članak, stavak i točku Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma i opis prekršaja)

G. PODACI O IZREČENOJ PREKRŠAJNOJ KAZNI ILI MJERI PRIMIJENJENOJ PROTIV OSOBE PROTIV KOJE JE PROVEDEN POSTUPAK (npr. novčana kazna iz članka 150. – 153. Zakona. Molimo navesti odredbu primijenjenog propisa, iznos novčane kazne i/ili izrečenu mjeru.)

H. NADLEŽNO TIJELO, MJESTO, DATUM ISPUNJAVANJA OBRASCA, PEČAT I POTPIS

FINANCIJSKI INSPEKTORAT

MJESTO I DATUM:

PEČAT I POTPIS: