INSKRIPZIO ZK ERREGISTROAN Nº DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO

Inskripzio zk. erregistroan

Nº de inscripción en el registro

ERRADIAZIO ITURRI NATURALAK DITUEN LAN JARDUERAREN ADIERAZPENA

DECLARACIÓN DE ACTIVIDAD LABORAL EN LA QUE EXISTEN FUENTES NATURALES DE RADIACIÓN

Markatu dagokiona Señalar lo que proceda:

Hasierako adierazpena Declaración inicial.

Adierazpeneko datuak eguneratzea Actualización de los datos de la declaración.

Jarduera eteteko adierazpena Declaración de cese de la actividad.

(Eguneratzea edo etetea bada, idatzi jarduerak duen inskripzio zenbakia Irradiazio naturalaren eraginpean dauden lan-jardueren Erregistroan) (En caso de actualización o cese, indicar el número de inscripción de la actividad en el “Registro de actividades laborales con exposición a la radiación natural”):     

1439/2010 Errege Dekretua, azaroaren 5ekoa, Erradiazio Ionizatzaileen aurkako Osasun Babesari buruzko Erregelamendua aldatzen duena (2010eko azaroaren 18ko BOE, 279 zk.). Erregelamendua uztailaren 6ko 783/2001 Errege Dekretuaren bidez onartu zen.

Real Decreto 1439/2010, de 5 de noviembre, por el que se modifica el Reglamento sobre Protección Sanitaria Contra Radiaciones Ionizantes, aprobado por Real Decreto 783/2001, de 6 de julio (BOE nº 279 de 18 de noviembre de 2010)

 TITULARRA IDENTIFIKATZEKO DATUAK DATOS DEL TITULAR

Izen abizenak / Izen soziala:

Nombre y apellidos/ Razón social:

     

IFZ CIF

     

Ordezkari Representante

     

IFZ NIF

     

 JAKINARAZPENAK JASOTZEKO HELBIDEA DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

Helbidea Dirección

     

PK CP

     

Udalerria Municipio

     

Lurralde Provincia

     

Telefonoa Teléfono

     

Mugikorra Móvil

     

FAXA FAX

     

E-mail Posta elektronikoa

     

 DEKLARATUTAKO JARDUERA IDENTIFIKATZEKO DATUAK DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA ACTIVIDAD DECLARADA

Jardueraren deskribapena Descripción de la actividad

     

Jarduera egiten deneko establezimenduaren izena

Denominación comercial del establecimiento donde se desarrolla la actividad

     

Establezimenduaren helbidea Domicilio del establecimiento

     

Udalerria Municipio

     

Lurralde Provincia

     

PK CP

     

E-mail

Posta elektronikoa

     

Tfnoa Tfno.

     

FAXA FAX

     

 ERRADIAZIO NATURALAREN IDENTIFIKAZIOA IDENTIFICACION DE LA RADIACION NATURAL PRESENTE

Erradiazio iturri motak eta haien ezaugarriak

Tipo y característias de las fuentes de radiación presentes

Iturri mota (produktua eta abar)

Tipo de fuente (producto, etc)

Erradionukleidoak Radionucleidos presentes

Izena Denominación

Kontzentrazioa Concentración

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Sustantzia erradioaktiboen kontzentrazioa sor dezaketen prozesuak

Procesos que pueden conducir a la concentración de las sustancias radiactivas

     

     

     

     

     

Urtean erabiltzen edo biltegiratzen diren erradiazio naturala duten materialen kopuruak

Cantidades de materiales con radiación natural que se manejan o almacenan anualmente

Materiala

Material

Gehienezko kopurua urtean

Cantidad máxima anual

Batez bestekoa urtean

Cantidad media anual

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Urtean sortzen edo kudeatzen diren erradiazio naturala duten hondakinen kopuruak

Cantidades de residuos con radiación natural que se producen o gestionan anualmente

Hondakin

Residuo

Gehienezko kopurua urtean

Cantidad máxima anual

Batez bestekoa urtean

Cantidad media anual

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

 ERAGINPEAN DAUDEN LANGILEAK PERSONAL EXPUESTO

Instalazioaren eraginpean dauden sektoreetako langileak

Personas trabajadoras en los diferentes sectores afectados de la instalación

Instalazioaren sektorea

Sector de la instalación

Langile kopuruaren batez bestekoa

Número medio de personas trabajadoras

Plantillan En plantilla

Kontratatuta En contratas

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

GUZTIRA TOTAL:

     

     

 EZARRITAKO BABES NEURRIAK MEDIDAS DE PROTECCIÓN IMPLANTADAS

     

 ADIERAZPENA, TOKIA, EGUNA ETA SINADURA DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

Behean sinatzen duenak, erantzukina oso-osorik bere gain hartuz, ADIERAZTEN DU adierazpen honetako datu guztiak egiazkoak direla.

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente declaración.

     n,     ko      ren    an

En      , a    de       de     

TITULARRA EDO HAREN LEGEZKO ORDEZKARIA EL/LA TITULAR O SU REPRESENTANTE LEGAL

Sin. Fdo.

EKONOMIAREN GARAPEN ETA AZPIEGITURA SAILA Energiaren, Meategien eta Industria Administrazioaren Zuzendaritza

DEPARTAMENTO DE DESARROLLO ECONÓMICO E INFRAESTRUCTURAS Dirección de Energía, Minas y Administración Industrial

DATUEN BABESA PROTECCIÓN DE DATOS

Inprimaki honetako datuak fitxategi batean sartu ahalko dira, gerora administrazio-organo honek erabili ahal izateko, bera izango baita fitxategiaren titular arduraduna, berez esleituta dituen funtzioak baliatuz eta berari dagozkion eskumenen esparruan. Orobat jakinarazten dizugu datuak eskuratzeko, zuzentzeko, ezeztatzeko eta aurka egiteko eskubideak baliatu ahal izango dituzula, Datu pertsonalak babesteari buruzko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoaren 5. artikuluan xedatutakoaren arabera (1999-12-14ko BOE, 298 zk.)

Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechgos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15 / 1999 de Protección de Datos de carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/199)