PŘÍLOHA K ŽÁDOSTI O STÁTNÍ PŘÍSPĚVEK NA VÝKON PĚSTOUNSKÉ

Příloha č 1 uhk Licenční Smlouvy Předávací Protokol
Příloha č 3a Annexe no 3a Žádost o Zápis
Příloha č1 k čj 36192015úvn Ultrasonograf se Snímači pro



list číslo:

Příloha k Žádosti o státní příspěvek na výkon pěstounské péče



Seznam osob pečujících a osob v evidenci, se kterými žadatel uzavřel dohodu o výkonu pěstounské péče nebo jejichž práva a povinnosti upravil pravomocným správním rozhodnutím

A. Žadatel:

Název / Jméno a příjmení:


 

Sídlo / Místo trvalého pobytu:

 




B. Seznam osob pečujících a osob v evidenci:


1.

Jméno a příjmení1:

Datum narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:






2.

Jméno a příjmení:

Datum

narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:




3.

Jméno a příjmení:

Datum

narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 


Adresa bydliště v cizině:




4.

Jméno a příjmení:

Datum narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:






5.

Jméno a příjmení:

Datum

narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:




6.

Jméno a příjmení:

Datum

narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 


Adresa bydliště v cizině:




7.

Jméno a příjmení:

Datum narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:






8.

Jméno a příjmení:

Datum

narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:





9.

Jméno a příjmení:

Datum narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:






10.

Jméno a příjmení:

Datum

narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:




11.

Jméno a příjmení:

Datum

narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:




12.

Jméno a příjmení:

Datum

narození:

 

Místo pobytu na území České republiky:

 

Adresa bydliště v cizině:














V………………………….. dne ……………………..






podpis žadatele

(osoby pověřené zastupováním žadatele)


1 V případě manželů uveďte údaje za oba manžele společně.





Tags: pěstounské péče, výkonu pěstounské, výkon, příloha, státní, pěstounské, příspěvek, žádosti