R AVNATELJ 051 34 30 38 AUTOŠKOLA

a) Vozača u prijevozu tereta

b) Vozača u prijevozu putnika

c) Vozača u prijevozu tereta i putnika

IME ___________________________________

PREZIME ______________________________

Adresa stanovanja: __________________________

________________________________________

Datum i god. rođenja: ______________________

Mjesto rođenja: ___________________________

Državljanstvo: ___________________________

Br.osob. iskaznice: ________________________

Izdana od: _______________________________

Datum izdavanja: _________________________

OIB: __________________________________

Posjeduje vozačku dozvolu:

C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE kategorije

Datum izdavanja: ______________________

Broj vozačke dozvole: _______________________

Izdana od: _________________________________

a) Početnu kvalifikaciju vozača stekao sam

________________ godine.

b) Izuzet sam iz obveze stjecanja početne kvalifi-

kacije temeljem čl. 7. st. 5. Zakona o prijevozu

u cestovnom prometu (NN 82/13)

Svedodžba, KLASA:______________,URBROJ:

____________________

Naziv ustanove koja ju je izdala: ________________

__________________________________________