PŘÍLOHA Č II ANNEX II ŽÁDOST O ZMĚNU V

Příloha č 1 uhk Licenční Smlouvy Předávací Protokol
Příloha č 3a Annexe no 3a Žádost o Zápis
Příloha č1 k čj 36192015úvn Ultrasonograf se Snímači pro



PŘÍLOHA Č

PŘÍLOHA č. II

Annex II



ŽÁDOST O ZMĚNU V POVOLENÍ POMOCNÉHO PROSTŘEDKU NEBO BIOAGENS (§ 54 zákona)

Application for change in auxiliary product or bioagens authorisation (art. 54 of the Phytosanitary Act)



A) ZMĚNA SLOŽENÍ POMOCNÉHO PROSTŘEDKU / BIOAGENS *)

A) Change of composition of auxiliary product / bioagens


    1. Obchodní název pomocného prostředku / bioagens*): Product trade name

    


    1. Formulační úprava pomocného prostředku / bioagens*): Formulation type

     


    1. Účinná složka / makroorganismus*):

      1. Název účinné složky / makroorganismu*): Chemical name of active substance

     

      1. Forma účinné složky: Variant (eg. ester, acid, salt):

     

      1. IUPAC / CA jméno: IUPAC/CA name:

     

      1. CIPAC číslo: CIPAC number:

          

      1. Obsah čisté účinné složky / makroorganismu*) Content of pure active substance:

     

      1. Obsah technické účinné složky: Content of tech. active substance:

     


    1. Návrh klasifikace a označení pomocného prostředku:

Klasifikace:

      1. kódy tříd a kategorií nebezpečnosti a kódy standardních vět o nebezpečnosti: Classification:

     


Označení:

      1. výstražný symbol: GHS Pictograms:

     

      1. signální slovo: Signal word:

     

      1. standardní věty o nebezpečnosti: Hazard statements:

     

      1. pokyny pro bezpečné zacházení: Precautionary statements:

     


    1. Seznam dokladů, které ÚKZÚZ požaduje předložit

List of attachments required by CISTA to be submitted


ANO / NE

YES/NO

sdělení žadatele, ve kterém se uvádí, o jakou změnu ve složení pomocného prostředku / bioagens*) se jedná a co bylo důvodem k této změně

applicant’s information about the change in composition of auxiliary product / bioagens*) and its reason

původní složení pomocného prostředku / bioagens*) a nové složení pomocného prostředku / bioagens*)

former and new composition of auxiliary product / bioagens*)

nová technická specifikace pomocného prostředku

new technical specification of auxiliary product

bezpečnostní list pomocného prostředku, dochází-li v důsledku změny složení k jeho změně

material safety data sheet of auxiliary product, if there is a change in it resulting from the change of composition

bezpečnostní listy koformulantů, dochází-li v důsledku jejich změny ke změně složení pomocného prostředku

material safety data sheets of formulants, if there are changes in them resulting the change of composition


*) Delete as applicable


Podpis žadatele / právního zástupce v ČR:

Applicant’s/Legal Attorney’s in CR signature:


Datum vyhotovení:      

Issue Date:

Strana 2 z 2





Tags: annex ii, žádost, příloha, změnu, annex