ZAŁĄCZNIK NR 1 DO ZAPYTANIA OFERTOWEGO ZNAK ZP271552018 FORMULARZ

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Postępowanie znak: ZO/FRWiM/2/2013

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO ZAPYTANIA OFERTOWEGO ZNAK ZP271552018 FORMULARZ


Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego znak: ZP.271.5.5.2018

FORMULARZ OFERTY


DANE WYKONAWCY

(Wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, wskazać pełnomocnika):

1.

Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę: .........................

Pełna nazwa:........................................................................

Adres: ulica .......................... kod ........... miejscowość ....................

NIP .................. REGON ................. tel.: .......................

Adres do korespondencji jeżeli jest inny niż siedziba Wykonawcy:

ulica .......................... kod ........... miejscowość ....................

Adres poczty elektronicznej i numer faksy, na który zamawiający ma przesyłać korespondencję związaną z przedmiotowym postępowaniem

fax: .................... e-mail....................


w odpowiedzi na ogłoszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym trybie zasady konkurencyjności na wykonanie, dostawę i montaż jednej tablicy informacyjnej, dwóch tablic pamiątkowych oraz jednej tablicy wizualizacyjnej promujących projekty realizowane z udziałem środków unijnych. Postępowanie znak: ZP.271.5.5.2018 składam(y) niniejszą ofertę:

    1. Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia na warunkach płatności określonych w zapytaniu ofertowym za łączną cenę: ………………………… PLN brutto, (słownie: ……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:

lp.

przedmiot zamówienia

ilość

j.m.

jednostkowa cena ryczałtowa brutto

wartość brutto (kol.4x6)

1

2

4

5

6

7

TABLICA INFORMACYJNA - „Utworzenie węzła integracyjnego transportu miejskiego z innymi systemami transportu zbiorowego w Iławie”

1

szt.



TABLICA WIZUALIZACYJNA - „Utworzenie węzła integracyjnego transportu miejskiego z innymi systemami transportu zbiorowego w Iławie”

1

szt.



TABLICA PAMIĄTKOWA -"Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej - Szkoła Podstawowa nr 4"

1

szt.



TABLICA PAMIĄTKOWA - "Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej - Szkoła Podstawowa nr 2"

1

szt.



SUMA brutto (suma pozycji 1.1. - 1.4):



    1. Oświadczam (y), że

  1. jestem(śmy) uprawniony(nieni) do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymaganiami ustawowymi,

  2. posiadamy uprawnienia do wykonywania prac objętych niniejszą procedurą oraz spełniamy warunki udziału w postępowaniu.

  3. zawarty w ZO wzór umowy został przez nas zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach określonych w ZO oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego,

  4. zapoznałem(liśmy) się z przedmiotem zamówienia i warunkami opisanymi w zapytaniu ofertowym wraz z załącznikami oraz zdobyłem(liśmy) konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia i nie wnoszę do niego uwag oraz uwzględniłem(iśmy) zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury stanowiące integralną część ZO, wyszczególnione we wszystkich umieszczonych na stronie internetowej pismach Zamawiającego

  5. nie zalegam(y) z opłacaniem podatków, opłat oraz nie zalegam(y) z opłacaniem , opłat oraz składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, a wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są aktualne i prawdziwe.

  6. jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert,

  7. cena oferty uwzględnia zakres usługi zgodny z warunkami podanymi w formularzu ZO i zawiera wszystkie koszty związane z kompleksowym wykonaniem przedmiotu zamówienia.


    1. oświadczam(y) że wypełniłem (smy) obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.2

    2. Nazwisko(a) i imię(ona) osoby(ób) do kontaktów ze strony Wykonawcy ....................................................................


Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem świadom(-i) odpowiedzialności karnej z art.233kk oraz 305 kk



………………………………………………………………………………………………… ………………...................................

(podpis(y) osób uprawnionych do (miejscowość, data)

reprezentacji Wykonawcy lub Pełnomocnika)



Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego znak: ZP.271.5.5.2018 - oświadczenie o braku powiązań z Zamawiającym


OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA


Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie zapytania ofertowego zgodnie zasadą konkurencyjności na wykonanie, dostawę i montaż jednej tablicy informacyjnej, dwóch tablic pamiątkowych oraz jednej tablicy wizualizacyjnej promujących projekty realizowane z udziałem środków unijnych. Postępowanie znak: ZP.271.5.5.2018


działając w imieniu Wykonawcy*:

………………………………………………………………………………………………………….............................……

……………………………………………………………………………………………………………………………………

(podać nazwę i adres Wykonawcy)



oświadczam(y), że nie jestem(śmy) z Zamawiającym powiązany(i) osobowo lub kapitałowo tzn.: nie jestem(śmy)
z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, powiązany(i) poprzez:

    1. uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

    2. posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji;

    3. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

    4. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.


Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem świadom(-i) odpowiedzialności karnej
z art.233kk oraz 305 kk.


* w przypadku ofert wspólnych (konsorcjum lub spółki cywilnej) bezwzględnie przedmiotowe oświadczenie w swoim imieniu składa każdy z Wykonawców.





………………………………………………………………………………………………… ………………...................................

(podpis(y) osób uprawnionych do (miejscowość, data)

reprezentacji Wykonawcy lub Pełnomocnika)



1 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1)

2 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia przez jego wykreślenie)

Strona 2 z 3


Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy


Tags: formularz oferty, załącznik, formularz, ofertowego, zp271552018, zapytania