R EHABILITERINGSREISE TIL IGALO FOR SYKMELDTEANSATTE I LEVANGER KOMMUNE

Etternavn, fornavn (evt

R EHABILITERINGSREISE TIL IGALO FOR SYKMELDTE/ANSATTE

I LEVANGER KOMMUNE 2012

Søknaden sendes sammen med legeerklæring^¹ og individuell oppfølgingsplan til:

Prosjektleder Vebjørg Rønning, postboks 130, 7600 Levanger. Konvolutten merkes ”Helsereiser”.

Søknaden må være Levanger kommune i hende innen 30.03.12 kl. 1200.

Søknaden kan leveres på Servicekontoret på Rådhuset Levanger.

Unntatt offentlighet iht. Offentlighetsloven § 5a

Etternavn, fornavn (evt. tidligere etternavn)

Personnummer (11 siffer)

Adresse (inkl. poststed):

Kjønn:

Mann  Kvinne 

Telefon priv:

Mobiltlf:

Telefon arb:

Arbeidssted:

Yrke:

Stillingsprosent:

NAV-kontor:

Oppgi sykemeldingsprosent:

Er du aktivt sykemeldt ?: Ja  Nei 

Nærmeste pårørende som kan kontaktes under oppholdet.

Navn: Adresse: Tlf. priv: Tlf. arb:

Hva er hovedmålsettinga med din rehabiliteringsreise? Beskriv i oppfølgingsplan

(fylles ut av ansatt og leder sammen)

På hvilken måte kan du selv bidra til at din behandling og oppholdet ellers blir vellykket?

Hva ønsker du å oppnå etter endt opphold?

Dette fylles ut av ansatt og fastlege

(skal ikke fylles ut av ansatte på forebyggende tiltak fordi de ikke er sykemeldt)

Kan den ansatte være aktiv sykemeldt i 10 – 12 timer pr. uke? Ja  Nei 

Hvis ja, er det begrensninger i forhold til arbeidsoppgaver. Oppgi i tilfelle hvilke.

Legens underskrift: ...............................................

Hvis det er vesentlige endringer i min helsetilstand i tiden mellom søknadens innsendelse og avreise, skal ny legeerklæring sendes.

Dersom min søknad innvilges, forplikter jeg meg til å overholde de bestemmelser og ordensregler som gjelder for reisen og oppholdet. Se baksiden

Dersom jeg av en aller annen grunn ikke kan reise som planlagt, forplikter jeg meg til å gi beskjed i god tid før avreise.

Søkers underskrift:

Leders underskrift:

Dato:

REHABILITERINGSREISE TIL IGALO

FOR SYKMELDTE/ANSATTE I LEVANGER KOMMUNE 2012

INFORMASJON TIL ANSATT OG LEDER SOM SKAL SØKE OM REHABILITERINGSREISE.

1. Rehabiliteringsreise til Institutt Igalo i Montenegro er et tilbud til ansatte i Levanger kommune som er sykmeldt/står i fare for å bli sykmeldt.

2. Dette tilbudet inneholder fysikalsk behandling kombinert med aktivitet/arbeidstrening på 10-12 timer pr. uke, egentrening/mosjon i gruppe og øvrig oppfølgingsarbeid. Det understrekes at behandlingen er krevende, men søkes tilpasset den enkelte.

3. Målgruppe er personer med muskel/skjelettlidelser/revmatiske lidelser eller hudsykdommer (som psoriasis). Den ansatte må være gradert sykmeldt/aktivt sykmeldt og ha utarbeidet individuell oppfølgingsplan med sin arbeidsgiver/leder. (Ansatt som er 100 % sykmeldt må ha avtale om aktiv sykmelding).

Det er mulig å søke om forebyggende rehabiliteringsreise, da må arbeidsstedet gi permisjon med lønn for å motta behandlinger.

Søker må være fast ansatt i minimum 50 % stilling i Levanger kommune (Levanger kommune er arbeidsgiver) og ha et ønske om å komme tilbake til jobb.

Deltakere vil under oppholdet være innlagt som pasient ved instituttet og motta behandling. I tillegg kommer egentrening/mosjon i gruppe eller morgentrim med fysioterapeut og øvrig oppfølgingsarbeid både i gruppe og individuelt. Utenom behandlingstidene vil deltakerne inngå i en arbeidsturnus på 10-12 timer i uka i tillegg til den norske bemanningen. Turnusen inngår ikke i pleien, men er en ”sosial-turnus” (aktivisering av pasientene fra Levanger).

4. Behandlingstilbudet er ikke egnet for personer med alkohol- eller rusproblemer, eller personer med alvorlig hjerte-, kar- eller lungesykdommer. Personer med psykiske lidelser er ikke anbefalt å reise, da fysikalsk behandling kombinert med varme kan føre til oppblomstring av den psykiske lidelsen.

5. Det er en forutsetning at alle deltakere gjør seg kjent med de regler som gjelder for reise og opphold, og følger disse. Brudd på reglene kan føre til hjemsendelse for egen regning.

6. Utvelgelse av deltakere skjer av prosjektgruppa. Det er viktig at alle relevante opplysninger om den enkelte søker foreligger. Dokumentasjon som kreves er utfylt søknadsskjema med underskrift av leder, individuell oppfølgingsplan og særskilt legeattest for helsereiser til Igalo.

7. Egenandel er på ca 7000 kr(avhengig av prisen på flybillettene) inklusiv behandling, overnatting, måltider og transport tur/retur. Faktura blir sendt ut.

8. Det vil etter utvelgelse bli tilsendt et bekreftelsesbrev og reiseinformasjon til deltakerne.

9. Kopier av papirer vedrørende rehabiliteringsreisen blir sendt NAV og den ansatte forplikter seg til å delta i nødvendig evalueringsarbeid etter hjemkomst.

10. Alle som deltar forplikter seg til å drive egentrening samt å bli med på trening m/fysioterapeut etter hjemkomst som en del av oppfølgingsprosessen i etterkant.

Helsereisen blir utlyst med forbehold om avlysning i forhold til interesse for deltakelse.

1 Legeerklæringen kan ettersendes dersom den ikke er klar innen søknadsfristen.

Tags: ehabiliteringsreise til, levanger, sykmeldteansatte, igalo, ehabiliteringsreise, kommune