OPATÓWEK DNIA WNIOSKODAWCA IMIĘ I NAZWISKO

Opatówek, dnia ..............................

Wnioskodawca

.................................................................................. imię i nazwisko / firma

..............................................................................................

adres siedziby

..............................................................................................

adres do korespondencji

..............................................................................................

PESEL/NIP

............................................................................................

telefon, email^¹

Urząd Miejski

Gminy Opatówek

Pl. Wolności 14

62-860 Opatówek Urzędu Gminy w Opatówku

W N I O S E K

o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci:

 wodociągowej  kanalizacyjnej

Dotyczy obiektu w ........................................... przy ul. ................................................. dz. nr .............

 istniejącego  projektowanego

Rodzaj zabudowy:

 jednorodzinna  wielorodzinna  inna ................................................................................

Przeznaczenie lokalu ................................................................................................................................

powierzchnia użytkowa ................................................ m², ilość mieszkańców .........................................

powierzchnia całkowita nieruchomości ....................... m², powierzchnia zabudowy ........................... m².

Przeznaczenie wody na cele:

 bytowe – zapotrzebowanie wody - ................................ m³ / d

 przemysłowe – zapotrzebowanie wody - ...................... m³/ d

 inne ................................................................... – zapotrzebowanie wody ......................... m³ / d

Ilość odprowadzanych ścieków:

 ścieki bytowe ................................... m³ / d

 ścieki przemysłowe ......................... m³ / d

Planowany termin rozpoczęcia poboru wody/odprowadzenia ścieków² ................................

Oświadczam, że:

Posiadam tytuł prawny do dysponowania wyżej wymienioną posesją/lokalem i jest to:

□ własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, najem dzierżawa, użyczenie, inne^² ......................

□ jeśli jest to najem, dzierżawa, użytkowanie, to:

na czas nieokreślony/ określony do dnia ...............................................................................................

W przypadku współwłasności²:

□ posiadam zgodę wszystkich współwłaścicieli do dysponowania posesją/lokalem

□ nie posiadam zgody wszystkich współwłaścicieli do dysponowania posesją/lokalem

□ nie posiadam tytułu prawnego do dysponowania posesją/lokalem

Warunki techniczne:

 odbiorę osobiście

 wysyłka pocztą

W załączeniu:

aktualna mapa sytuacyjno – wysokościowa z nr ewidencyjnym działki z wrysowaną lokalizacją przyłącza wodociągowego

inne......................................................................................................................................................

Zapoznałem się z klauzulą informacyjną administratora danych osobowych.

............................................................................................................

podpis wnioskodawcy (pieczątka)

Klauzula informacyjna dot. danych osobowych:
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Opatówek, z siedzibą: Urząd Miejski Gminy Opatówek, Plac Wolności 14, 62 - 860 Opatówek, tel. 62 76 18 080.
2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: [email protected] lub telefonicznie 62 76 18 080,wew.25
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze w związku określeniem warunków technicznych przyłączenia do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej.
4. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c ww. Rozporządzenia w związku z ustawą z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków.
5. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
6. Dane nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.
7. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, konsekwencją ich niepodania będzie niezałatwienie sprawy.
8. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
• dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych,
• wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
9. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.

Klauzula informacyjna:

Urząd Miejski Gminy Opatówek w Opatówku informuje, że na podstawie art. 27e ust. 1 pkt 2) ustawy z dnia 7 czerwca 2001r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz. U. z 2017r. poz. 328 z późn. zm), w przypadku odmowy wydania warunków technicznych wnioskodawcy przysługuje prawo do złożenia wniosku o rozstrzygnięcie sporu do Dyrektora Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie w Poznaniu, ul. Chlebowa 4/8, 61-003 Poznań.

1 dane nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych, dane będą wykorzystywane w celu ułatwienia kontaktu między stronami

2 właściwe podkreślić

Tags: nazwisko /, nazwisko, wnioskodawca, opatówek