MYNDIGHETEN FÖR SAMHÄLLSSKYDD OCH BEREDSKAP SID 2 (2) DATUM

Datum

     

20.0007.02

Beställning

Ändring (vid ändring fyll i kontaktuppgifter i denna blankett och kontakta kundansvarig på MSB för ett nytt beställningsunderlag)

Borttag

Anslutningens sitenamn (fylls i av Rakelkundstöd)

     

Kontaktuppgifter

Organisation/Företag

Rakel kundnummer

     

     

Ert Referens-/diarienummer för denna beställning

     

     

Kontaktperson för anslutningsprojekt

Telefon

Mobiltelefon

     

     

     

E-post

     

Kontaktperson för installation

Telefon

Mobiltelefon

     

     

     

E-post

     

Kontaktfunktion för drift (nåbar 24 timmar/dygn året runt)

Telefon

Mobiltelefon

     

     

     

E-post

     

Fysisk anslutningsadress (om annan än organisationsadress)

     

Postnummer

Ort

     

     

Uppgifter om anslutningen (konfiguration, ev. utrustning etc.)

Bifogar ifyllt beställningsunderlag för aktuell anslutning

Tidsplan inklusive önskat driftdatum

Ange en grov tidsplan med önskat driftdatum för införandet av tilläggstjänsten/anslutningen. Bifoga gärna bilaga.

     

Härmed godkänns beställning/ändring samt Allmänna villkor för Rakelsystemet och de Särskilda villkoren för Rakelsystemet för respektive tjänst samt Prislista för Rakelsystemet, aktuell version.

I tillämpliga fall Allmänna villkor för tjänsteleverantör i Rakel – anslutning på uppdrag av kund.

Ort

Datum

Mejla/skicka underskriven blankett och ev. bilagor till:

[email protected]

Teracom AB/Rakel kundstöd

Box 30150

104 25 Stockholm

     

     

Underskrift av behörig beställare

Namnförtydligande