I IR NSCHRIJFFORMULIER WINTERCURSUS 2016 BORMIO ACHTERNAAM (CONFORM PASPOORT)

FORMULIER 21FINSC VERSIEDATUM APRIL 2011 INSCHRIJFFORMULIER DOOR ONDERSTAAND FORMULIER
I IR NSCHRIJFFORMULIER WINTERCURSUS 2016 BORMIO ACHTERNAAM (CONFORM PASPOORT)
I NSCHRIJFFORMULIER FAMILIEHOCKEYDAG 2012 1 NAAM VAN

INSCHRIJFFORMULIER PRAKTIJK OPLEIDING HAND THERAPIE AFDELING REVALIDATIE
INSCHRIJFFORMULIER ZWEETHONDENLIJST STICHTING ZWEETHONDEN NEDERLAND SECRETARIAAT
INSCHRIJFFORMULIER 2020 – 2021 REKENINGNUMMER NL81INGB0000664467 TAV RKSV HERCULES

psychiatrie en somatiek

I IR NSCHRIJFFORMULIER WINTERCURSUS 2016 BORMIO ACHTERNAAM (CONFORM PASPOORT)

I

IR

nschrijfformulier Wintercursus 2016 Bormio

Achternaam (conform paspoort)
Voorletters (conform paspoort)
Roepnaam (conform paspoort)
Volledige voornamen (conform paspoort)
Geboortedatum (conform paspoort)
Naam praktijk
Postadres
Postcode
Woonplaats
e-mail

Ik neem mijn partner wel* / niet* mee naar de Wintercursus  Neemt u uw partner wél mee, wilt u dan

zijn/haar gegevens hieronder invullen (conform paspoortgegevens):

Achternaam conform paspoort
Voorletters
Roepnaam
Volledige voornamen conform paspoort
Geboortedatum

Evt. dieetwensen van uzelf
Evt. dieetwensen van uw partner

Mijn contactpersoon thuis in geval van nood (tijdens uw verblijf in Bormio):

Naam contactpersoon
Telefoonnr contactpersoon

(a.u.b. hieronder de aankruisen wat voor u van toepassing is)

Ik wil graag ingedeeld worden in een tweepersoonskamer met:

Achternaam: …………………………………………….. Voornaam: …………………………… ………….

(u dient zelf iemand te benaderen voor het delen van een kamer)

Prijzen, opties en machtiging

Ik machtig Stichting Deskundigheidsbevordering en Ondersteuning Kwaliteitsbeleid Huisartsenpraktijken NW Nederland om het totale bedrag van de door mij aangekruiste mogelijkheden af te schrijven van het op blad 2 aangeven rekeningnummer. Volgens de op blad 2 genoemde incasseringstermijnen.

Arrangementskosten reis- en verblijf cursist ingedeeld 2 persoonskamerexcl. Cursuskosten) € 1.775,--
Arrangementskosten reis- en verblijf cursist ingedeeld 1 persoonskamer € 1.985,--
Arrangementskosten reis- en verblijf partner, indien de partner ook huisarts is a.u.b apart inschrijf-

Formulier gebruiken. € 1.775,--

*partner deelt met u de hotelkamer

Cursuskosten DOKh-abonnee € 750,--
Cursuskosten niet DOKh-abonnee € 895,--

Ik reis met eigen vervoer en ontvang een korting op het arrangementsbedrag van per persoon € -/- 200,--
Ik ga voor het eerst mee als cursist en ontvang een 1-malige korting op mijn

arrangementsbedrag € -/- 100,--

Ik schrijf mij in voor 17 augustus 2015 en ontvang op het arrangementsbedrag € -/- 100,--

(Blad 1 is alleen geldig indien blad 2 is meegezonden)

(blad 2 is alleen geldig indien blad 1 is meegezonden)

Ik neem mijn eigen ski’s mee en betaal voor het vervoer extra kosten, te weten € 90,--

(indien u deze niet van te voren aanmeldt maar op de luchthaven zelf inboekt betaald u aldaar € 140,--

Ik huur graag ter plaatse via DOKh, ski’s en schoenen Economy € 85,--

(bij aankomst kunt u op naam uw ski’s ophalen, huurprijs is voor 1 week)

Ik huur graag ter plaatse via DOKh, ski’s Economy € 65,--

(bij aankomst kunt u op naam uw ski’s ophalen, huurprijs is voor 1 week)

Ik huur graag ter plaatse via DOKh, ski’s en schoenen Evolution € 115,--

(bij aankomst kunt u op naam uw ski’s ophalen, huurprijs is voor 1 week)

Ik huur graag ter plaatse via DOKh, ski’s Evolution € 95,--

(bij aankomst kunt u op naam uw ski’s ophalen, huurprijs is voor 1 week)

Ik huur graag ter plaatse via DOKh, ski’s en schoenen Performance € 135,--

(bij aankomst kunt u op naam uw ski’s ophalen, huurprijs is voor 1 week)

Ik huur graag ter plaatse via DOKh, ski’s en schoenen Performance € 115,--

(bij aankomst kunt u op naam uw ski’s ophalen, huurprijs is voor 1 week)

(Note: indien u een partner mee neemt bij de te huren materialen 1x of 2x aangeven)

Incasseringstermijnen

Het totaal bedrag zal in drie termijnen worden afgeschreven te weten;

1^e termijn: € 1000,-- van de totale reissom per persoon medio september 2015

2^e termijn: € 1000,-- medio eind oktober 2015

en het resterende bedrag medio december 2015 van het onderstaande rekeningnummer.

Betaling zonder machtiging

Ik ontvang graag een factuur en zal deze voor 1 oktober 2015 in zijn geheel aan DOKh overmaken.

Annuleringsvoorwaarden

- Bij annulering tot 15 juli 2015 bent u DOKh 50% van de reissom verschuldigd

- Bij annulering ná 15 juli 2015 is restitutie van de reissom niet meer mogelijk.

Annuleringen dienen altijd schriftelijk plaats te vinden via email: [email protected].

Ik verleen hierbij een SEPA machtiging aan de Stichting DOKh (Incassant ID: NL 95 222412416350000) te Alkmaar om het verschuldigde cursusbedrag af te schrijven van het onderstaande IBAN-nummer.

Datum………………………………………………………………………… Handtekening voor akkoord

N I IR NSCHRIJFFORMULIER WINTERCURSUS 2016 BORMIO ACHTERNAAM (CONFORM PASPOORT) aam rekeninghouder………………………………………………………

IBANNUMMER …………………………………………………………………………………………………………………….

U kunt dit formulier faxen naar: 072 - 527 91 01

of per post sturen naar DOKh, Kwakelkade 21f, 1823 CL ALKMAAR

t.a.v. Irmgard Rietbroek of per mail: irietbroek@dokh.nl

INSCHRIJFFORMULIER BOVENSCHOOLSE PLUSKLAS SWV RIJNSTREEK NAAM VAN HET KIND
INSCHRIJFFORMULIER DRIEDAAGSE CURSUS “CLIENTGERICHT METHODISCH ZITHOUDINGONDERZOEK EN BEHANDELING VAN
INSCHRIJFFORMULIER HERHAALSERVICE APOTHEEK HARDEGARIJP NAAM ADRES GEBOORTEDATUM

Tags: (conform paspoort), invullen (conform, nschrijfformulier, bormio, paspoort), achternaam, wintercursus, (conform