Załącznik nr 1 - formularz asortymentowo-cenowy
GAZ MEDYCZNY – TLENEK AZOTU
Przedmiot zamówienia |
j.m. |
Ilość |
Producent |
Nazwa handlowa |
Cena jedn. netto |
Wartość netto |
Podatek |
Wartość brutto |
||
% |
Kwota |
|||||||||
Gaz medyczny- tlenek azotu o stężeniu 800 ppm |
Butla a 10 litrów |
15 |
producent gazu ………………………. |
|
|
|
|
|
|
|
Miesięczny ryczałt za dzierżawę butli |
1 butla/ miesiąc |
48* |
|
|
|
|
|
|
|
|
Miesięczny ryczałt za dzierżawę urządzenia do podaży medycznego tlenku azotu |
1 urządzenie / miesiąc |
12 |
producent urządzenia …………….. |
|
|
|
|
|
|
|
*4 butle/miesiąc x 12 miesięcy
|
|
|
|
|
|
|
WYMAGANIA MINIMALNE DLA URZĄDZENIA DO PODAŻY TLENKU AZOTU:
Aparat współpracuje z respiratorem o wysokiej częstotliwości.
Monitorowanie NO, NO2, O2.
Alarm przekroczenia i spadku nastawionej dawki/stężenia NO
Alarm przekroczenia stężenia NO2.
Alarm stężenia O2
Alarmy dźwiękowe wraz z komunikatem wyświetlanym na monitorze.
Dodatkowe urządzenie serwisowe
Urządzenie do podawania NO medycznego musi współpracować z respiratorem Sensor Medics 3100.
Miejscowość, data ........ .............................................................
Podpis (podpisy) osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy
Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy
Tags: załącznik, formularz, medyczny, asortymentowocenowy