UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA WYNIKU BADANIA WARSZAWA DNIA …………………… DANE

---

---

Upoważnienie do wydania wyniku badania

Upoważnienie do wydania wyniku badania

 

                                                                                          

  Warszawa, dnia ……………………

 

Dane pacjenta: 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………..

  

Data urodzenia ………………………………………………………………..

 

Adres i telefon …………………………………………………………………

 

Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym nr:

Nr dowodu osobistego…………………….

PESEL………….......................................

upoważniam do odbioru moich wyników badań Pana/Panią …………………………………………………………………….

legitymującego/ą się dokumentem tożsamości ……………………………

 .……………………………………………

data i podpis pacjenta

……………………………………………………………………… 

data i czytelny podpis osoby 

przyjmującej upoważnienie  

_________________________________________________________

Wyniki badań najlepiej odebrać osobiście; w tym  celu prosimy podać  imię nazwisko oraz okazać dokument tożsamości. 

Wyniki badań może odebrać osoba upoważniona. W tym celu należy wypełnić niniejszy formularz przy wykonywaniu badań. Osoba odbierająca badanie musi okazać upoważnienie odbioru badań oraz swój dokument tożsamości. 

 

UWAGA: Nie wysyłamy wyników  badań faxem, nie podajemy ich przez telefon  i  nie wydajemy osobom nieupoważnionym.

Upoważnienie do wydania wyniku badania

 

                                                                                          

  Warszawa, dnia ……………………

 

Dane pacjenta: 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………..

  

Data urodzenia ………………………………………………………………..

 

Adres i telefon …………………………………………………………………

 

Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym nr:

Nr dowodu osobistego…………………….

PESEL………….......................................

upoważniam do odbioru moich wyników badań Pana/Panią …………………………………………………………………….

legitymującego/ą się dokumentem tożsamości ……………………………

 .……………………………………………

data i podpis pacjenta

…………………………………………………………….. ………….

data i czytelny podpis osoby 

przyjmującej upoważnienie  

_________________________________________________________

Wyniki badań najlepiej odebrać osobiście; w tym  celu prosimy podać  imię nazwisko oraz okazać dokument tożsamości. 

Wyniki badań może odebrać osoba upoważniona. W tym celu należy wypełnić niniejszy formularz przy wykonywaniu badań. Osoba odbierająca badanie musi okazać upoważnienie odbioru badań oraz swój dokument tożsamości. 

 

UWAGA: Nie wysyłamy wyników  badań faxem, nie podajemy ich przez telefon  i  nie wydajemy osobom nieupoważnionym

Tags: badania warszawa,, wyniku badania, badania, wyniku, upoważnienie, wydania, warszawa, ……………………

---

• T HE POET LAUREATE OF YORK ADMINISTERED BY WHAT
• APPLICATION IN A CASE FORM 2 FAMILY COURT RULES
• JUDGE NINA ASHENAFI RICHARDSON INNS OF COURT TEAM PRESENTATION
• FACSIMILE MODELLO RICHIESTA PATROCINIO (DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA
• SESION ORDINARIA DEL PLENO DE LA JUNTA MUNICIPAL DE
• COLEGIO OFICIAL DE ABOGADOS DEL 25 AL 27 OCTUBRE
• PRESCRIÇÃO NOS PROCESSOS ÉTICOS DISCIPLINARES – OAB ACOLHENDO A
• 0 VEDLEGG VIII OMTALT I ARTIKKEL 34 NR 1
• CONSENTIMIENTO PARA EXÁMENES MÉDICOS V 91613 FAMILIA
• MASTERING THE FUTURE PROCEEDINGS OF THE THIRD NATIONAL CONFERENCE
• GTDENTAL DATA FROM INSURERS TO THE DEPARTMENT DATA
• CHAPTER 18 SECTION 1 1 MORE THAN 2000 YEARS
• 8 L’ESPERIENZA DELLA RISURREZIONE NELLA VITA QUOTIDIANA E NELLA
• Construction Project Manager Carson Corporation Based in Lafayette nj
• 4 JACOB AND CATHERINE NEFF DLINE PART 2 BY
• METODOLOŠKA POJASNILA VIRI PODATKOV VIRI ZA TO PUBLIKACIJO SO
• T HOMSON NELSON FIELD TEST EVALUATION FORM DRAFT STUDENT
• THÔNG TƯ HƯỚNG DẪN XÁC ĐỊNH HỆ SỐ ĐIỀU
• PLIEGO DE CLAUSULAS ADMINISTRATIVAS PARTICULARES QUE HA REGIR EL
• BANK DBS INDONESIA SWIFT CODE BANK NAME PT
• LETTERS ARE A SIMPLE AND POWERFUL WAY TO LET
• UNOFFICIAL COPY AS OF 101221 12 SPEC SESS 12
• 8 ADATKÖZLÕ LAP A FELSZÁMOLANDÓ CÉG NEVE SZÉKHELYE LEVELEZÉSI
• LOGISTIC REGRESSION LOGISTIC REGRESSION IS GENERALLY THOUGHT OF
• WOMANIFESTO FEBRUARYMARCH1999 NEWSLETTER OF THE MSU WOMEN’S CENTER MARCH
• INFORMACJA DLA ARMATORÓW JACHTÓW KOMERCYJNYCH NA DOSTOSOWANIE JACHTÓW DO
• SMALLEY WEEK 6 – LESSON 1 PART 2 LESSON
• 4 PERSONAL ENERGY AUDIT SPREADSHEET STUDENT HANDOUT PERSONAL ENERGY
• TIPO DOCUMENTO PROCEDIMIENTO PN06 PÁGINA 1 DE 21 VERSIÓN
• (IFYLLES AV STAR ALARM AB) ANL NR REGISTER &

• 4 OBRAZAC EVIDENCIJE OSNOVNIH PODATAKA O UDRUZI A KOJA
• PLAN SZKOLENIA REGIONALNEGO DZIEŃ 1 LP TREŚCI CZAS 1
• ……………………………………… ( IMIĘ I NAZWISKO) NR INDEKSU …………………………
• BESTELLLISTE „MITEINANDER SPRECHEN“ DAS BÜCHLEIN „MITEINANDER SPRECHEN“ KOSTET
• 3 RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO CONSEJO SECCIONAL DE
• DANE IDENTYFIKACYJNE DOKTORANTA NAZWISKO IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO RODOWE
• MØTEREFERAT DATO 13032015 MØTET INNKALT AV ASBJØRN LUND REFERENT
• SCHOOL OF CHEMISTRY AND CHEMICAL BIOLOGY SOP SOP FOR
• 3 HOSPITALINIŲ INFEKCIJŲ EPIDEMIOLOGINĖS PRIEŽIŪROS TVARKOS APRAŠO 5 PRIEDAS
• K VAŠEMU DOTAZU KTERÝ SE TÝKÁ SPECIFIKACE VEŘEJNĚ PROSPĚŠNÝCH
• TIPO DE PRODUCTO (UNIT LINKED) SEGURO DE VIDA LIGADO
• PROCEDURA ORGANIZOWANIA I PROWADZENIA SZKOLENIA NAUCZYCIELI I PRACOWNIKÓW SZKOLY
• ZARZĄDZENIE NR 282007 REKTORA AKADEMII WYCHOWANIA FIZYCZNEGO IM
• INSTRUKCJA DLA OFERENTÓW DOTYCZĄCA ISTOTNYCH WARUNKÓW UDZIAŁU W PRZETARGU
• MY CHURCH CHILDREN’S MINISTRIES [SAMPLE POLICY FORM] THIS SAMPLE
• 20 DICTAMEN QUE LA COMISIÓN DE GOBERNACIÓN Y PUNTOS
• SETTLEMENTS & BILLING VERSION 50 CONFIGURATION GUIDE FOR GREEN
• DEWEYVILLE TOWN COUNCIL MEETING MINUTES THURSDAY JANUARY 14 2010
• GECON NEW ZEALAND DESCRIPTION OF METHODOLOGY 1 DATA SOURCES
• REPUBLIKA HRVATSKA KOPRIVNIČKOKRIŽEVAČKA ŽUPANIJA OPĆINA PETERANEC JEDINSTVENI UPRAVNI ODJEL