CONSENTIMIENTO PARA EXÁMENES MÉDICOS V 91613 FAMILIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA UTILIZACIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS
1ª CONSENTIMIENTO Y OBJETO DON … ENCARGA A «…
7 CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO NO URGENTE

8 INSTRUCCIONES PARA ESCRIBIR UN DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO AMPLIO PARA USO DE DATOS
ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE

Infant & Toddler

Consentimiento para Exámenes Médicos v 9.16.13

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Familia

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Dirección

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Ciudad, Estado, Código Postal

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Nombre del Niño(a)

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Fecha de Nacimiento

Motivo de la Notificación

Se requiere que el Programa de Infantes-Niños obtenga su permiso antes de realizar los exámenes. Además, se requiere que usted dé su consentimiento por escrito para los exámenes a través de su firma abajo. El propósito de este examen es determinar si su niño requiere una evaluación/valoración multidisciplinaria para determinar la elegibilidad para servicios de intervención temprana.

Consentimiento" significa que: (1) Usted ha sido completamente informado de toda la información acerca de la actividad(es) para los que solicita el consentimiento en su idioma nativo (a menos que no sea factible hacerlo) u otro medio de comunicación; (2) que usted entiende y acepta por escrito la realización de la actividad(es) para los que se solicita el consentimiento; (3) el consentimiento describe la actividad(es); y (4) el otorgamiento de su consentimiento es voluntario y puede ser revocado por escrito en cualquier momento.

Acción Propuesta

El examen consiste en tomar un breve vistazo a las áreas de desarrollo de la cognición, motoricidad gruesa, motoricidad fina, comunicación, social-emocional, de adaptación, de salud incluyendo la visión y audición. Los resultados del examen se utilizarán para determinar si su niño tiene que completar el proceso de evaluación multidisciplinaria para determinar la elegibilidad para los servicios de intervención temprana. Los resultados del examen se mantienen en el expediente de intervención temprana de su niño. Esta información se mantendrá confidencial.

Descripción

De cómo se relice el examen variará en función de las necesidades de su niño. Se incluirá la revisión de los registros médicos/desarrollo disponibles, entrevista con los padres, observación del niño, y la administración de herramientas de detección formales e informales. Los miembors del equipo de examinación hablarán con usted acerca de estos métodos.

Cronología

El examen, la evaluación del equipo multidisciplinario, la evaluación y el desarrollo de un Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP) debe ser completado dentro de 45 días calendario a partir de la fecha en que su niño fue referido al programa de intervención temprana. Si su familia necesita tiempo adicional más de 45 días, es importante que informe a su Coordinador de Servicios.

Reconocimiento del Padre(s)/ Guardián y Declaración de Consentimiento

Reconozco que he sido proporcionado una copia de los Derechos de Niños y Familias y el Proceso de Quejas ITS de Kansas – Servicios de Infantes y Niños de Kansas. Esta información ha sido explicada a mí y yo lo entiendo. Como se discutió en esta información, tengo el derecho de comunicarme con el Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas al 785.296.6135 o 1.800.332.6262 y hacer una queja informal, una queja formal por escrito, solicitar una mediación y / o una audiencia imparcial en caso de estar en desacuerdo con la acción anterior propuesta o rechazada(s). Para obtener más información, también puedo consultar a la página web de Servicios para Infantes y Niños de Kansas en http://www.ksits.org/families.htm

Yo si Yo no: doy mi consentimiento informado para las actividades descritas anteriormente.

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Firma del Padre/Guardián Fecha

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Firma del Padre/Guardián Fecha

Note: Parents are to receive a copy of this form.

ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO EL GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE
ANEXO N°3 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
ANEXO N°3 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN

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