Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan/Beslut

Generellt tillstånd

Enstaka resa

Ansökan

Efternamn

     

Förnamn

     

Personnummer

     

Gata, box

     

Telefon (även riktnummer)

     

Postnummer

     

Ort

     

Mailadress

     

Pensionär

Medfört hjälpmedel

Rollator, fällbar Rullstol, fällbar Lätt elrullstol ( 50 kg)

Rollator, ej fällbar Rullstol, ej fällbar Tung elrullstol (  50 kg) Annat

     

Rabatter Tåg/Flyg

Ledsagare Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder:      

Medresenär Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder:      

Framresa

Från gata, ort

     

Till gata, ort

     

Önskad avresetid

Datum

     

Klockan

     

Framme senast

     

Tel nr där resan kan bekräftas (även riktnr)

     

Återresa

Från gata, ort

     

Till gata, ort

     

Önskad avresetid

Datum

     

Klockan

     

Tel nr där resan kan bekräftas (även riktnr)

     

Färdmedel

Jag kan åka med Bil Specialfordon Flyg Tåg Buss

Jag behöver liggande transport

Anslutnings-resa

Jag kan åka med Bil Specialfordon Flyg Tåg Buss

Jag behöver liggande transport

Ledsagare alt
medresenär

Efternamn

     

Förnamn

     

Ledsagare

Medresenär

OBS!

Medresenären betalar själv resan

Efternamn

     

Förnamn

     

Ledsagare

Medresenär

Övrigt

T ex övriga skrymmande hjälpmedel, biljetter till annan adress än resenärens

     

     

Sökandens underskrift

Härmed lämnar jag mitt samtycke till att de uppgifter rörande mina personliga förhållanden, som ligger till grund för beviljandet av tillståndet till riksfärdtjänst, får utlämnas till sådant företag som Kramfors kommun anlitat för planering och utförande av riksfärdtjänst.

Datum

     

Namnteckning

Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden)

Tidsperiod/
antal resor vid generellt tillst.

Fr o m datum

     

T o m datum

     

Antal resor

     

Resa

Bil Specialfordon Flyg Tåg Buss

Liggande transport Ja Nej

Generellt tillstånd

Ledsagare Ja Nej Antal:   

Enstaka resa

Anslutnings-resa

Bil Specialfordon Flyg Tåg Buss

Liggande transport Ja Nej

Servicekod

     

Ledsagare Ja Nej Antal:   

Ändring av önskad tid

Tiden får ej ändras Framme senast kl:     

+/-     timmar      

Samordning
av taxiresor

Får ej samordnas Samordning tillåts

Eventuella begränsningar

     

Funktions-hinder som berör resan

Personen behöver bäras Framsätesåkare Resenären hämtas/lämnas inne

Övrigt

     

     

Beslut

Beviljas

Avslås

Datum

     

Kommun

     

Namnteckning

Telefon även riktnummer)

     

Namnförtydligande

     

Om du inte är nöjd med kommunstyrelsens beslut kan du skriftligen överklaga det hos länsrätten. Skrivelsen skall ha inkommit till kommunstyrelsen inom tre veckor från den dag du fick ta del av beslutet. I skrivelsen ska du ange vilket beslut som överklagas, hur du vill att beslutet skall ändras och varför du önskar en ändring.

Adress:

Kramfors kommun

Samhällsavdelningen

872 80 Kramfors

Tfn: 0612-80 000 vx