DR HAB N MED ANITA BRYŃSKA KLINIKA PSYCHIATRII WIEKU

RELAZIONE ALLEGATA AZIENDE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (ASL
10 HANSJOSEF VOGEL BÜRGERMEISTER „WEITERBILDUNG UND (HUMANITÄRE)
ESTANDAR REGIONAL EN PROTECCION FITOSANITARIA SECCION III

RESUMEN MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA PROFESIONALES SANITARIOS ANTE
(LUGAR) (FECHA) SEÑOR (A) SUPERINTENDENTE (A) DE SERVICIOS SANITARIOS
0 CPM 201115 COMISIÓN DE MEDIDAS FITOSANITARIAS SEXTA REUNIÓN

Ocena rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek

Dr hab. n. med. Anita Bryńska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

ul. Żwirki i Wigury 63 a

00-791 Warszawa

Ocena rozprawy na stopień doktora nauk medycznych mgr Katarzyny Biernackiej pt. „Zaburzenia poznania społecznego u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym” przygotowanej pod kierunkiem Prof. dr hab. n. med. Filipa Rybakowskiego

z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Wstęp

Przedstawiona do oceny praca dotyczy istotnego zagadnienia, jakim jest poszukiwanie modeli wyjaśniających etiopatogenezę jadłowstrętu psychicznego (j.p.). Jak wiadomo, jest to zaburzenie występujące często, gdyż dotyczy od 0,5% do, wg niektórych badań, nawet 3% populacji nastolatek i młodych kobiet, a w ciągu ostatnich lat zachorowalność ulega wyraźnemu wzrostowi, co stanowi istotny problem społeczny. Przebieg schorzenia jest przewlekły, obarczony wieloma powikłaniami somatycznymi, które niejednokrotnie stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta, jak również związany z częstym współwystępowaniem innych zespołów psychopatologicznych, w tym zespołów depresyjnych, zaburzeń lękowych, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, czy też nieprawidłowo kształtującego się rysu osobowości. Ryzyko śmierci z powodu powikłań lub popełnienia samobójstwa w przebiegu j.p. wynosi blisko 20%, co czyni omawiane schorzenie jednym z najpoważniej rokujących wśród zaburzeń psychicznych. Jadłowstręt psychiczny jest zaburzeniem o złożonej etiologii, gdzie zasadniczą rolę przypisuje się współistnieniu czynników indywidualnych (w tym biologicznych i psychicznych), czynników rodzinnych oraz społeczno-kulturowych. Mimo obszernej wiedzy w tym zakresie etiologia choroby nie jest do końca poznana, stąd w dalszym ciągu istnieje potrzeba jej pogłębiania.

Ostatnie lata to czas intensywnych badań nad testowaniem hipotezy, w której jadłowstręt psychiczny jest definiowany jako zburzenie neurorozwojowe, którego powstawanie wyjaśnia tzw. wieloczynnikowy model progowy (multifactorial threshold model). W modelu tym główną rolę przypisuje się nadmiernemu stresowi, którego pojawienie się we wczesnych etapach rozwoju OUN może powodować niekorzystne zmiany, które w połączeniu z czynnikami genetycznymi są przyczyną zaburzeń funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i tworzą predyspozycję do zachorowania w późniejszych okresach życia. Wśród stresogennych czynników ryzyka wymienia się te, które są związane z okresem przed- i okołoporodowym (ekspozycja płodu na zakażenie wirusowe oraz bakteryjne, niedożywienie w czasie ciąży, traumatyczne przeżycia matki) oraz kolejnymi okresami rozwojowymi (deprywacja emocjonalna, nieprawidłowe wzorce przywiązania, utrata opiekunów, społeczna izolacja dziecka, a w konsekwencji nieprawidłowe relacje interpersonalne). Trwałe zmiany neuroanatomiczne i neurofunkcjonalne znacznie utrudniają i zaburzają proces prawidłowego przejścia z okresu adolescencji w okres dorosłości, co jak wiadomo wymaga wysokiej wydajności procesów adapatacyjnych, niezbędnych do ‘poradzenia sobie’ z dynamicznie zachodzącymi biologicznymi, psychologicznymi i socjokulturowymi zmianami. Co więcej wywierają one negatywny wpływ na kolejne etapy rozwoju OUN, w tym w szczególności zachodzące w okresie adolescencji procesy synaptogenezy i mielinizacji okolic czołowych i limbicznych, mających kluczowe znaczenie dla integracji procesów emocjonalnych i poznawczych. Wszystko to stanowi podłoże dla rozwoju pełnoobjawowego jadłowstrętu psychicznego, w szczególności u płci żeńskiej, która charakteryzuje się większą predyspozycją na działanie czynników stresogennych (wyższy poziom hormonów płciowych wpływających na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i wyższe stężenie hormonów stresu niż u chłopców w okresie adolescencji).

Uważa się, że jednym z następstw powyższych nieprawidłowości neurorozwojowych mogą być deficyty neuropoznawcze, w tym szczególnie dotyczące metapoznania i poznania społecznego, co umiejscawia jadłowstręt psychiczny blisko spektrum zaburzeń autystycznych. Poznanie społeczne definiowane jest jako ‘kodowanie, przechowywanie, wyszukiwanie i przetwarzanie informacji o charakterze społecznym oraz wykorzystywanie tych informacji w procesie planowania zachowań i działania’. Jego zasadniczym elementem jest Teoria Umysłu (Theory of Mind -ToM), czyli zdolność do przypisywania sobie i innym stanów psychicznych (przekonań, pragnień, emocji), umożliwiająca wyciąganie wniosków o stanie umysłu innych osób oraz przewidywanie ich zachowania. Rozpoznawanie ekspresji emocjonalnej stanowi istotny element tej zdolności. W części prac dotyczących zaburzeń odżywiania się wykazano, że chorzy z j.p. charakteryzowali się słabszą umiejętnością w tym obszarze, co więcej słabszą umiejętnością rozpoznawania emocji własnych.

Powyższej przytoczonej tematyce została poświęcona recenzowana praca. Badania w tym zakresie są nieliczne, a ich wyniki niejednoznaczne, co uzasadnienia podejmowanie kolejnych prac.

Konstrukcja i ocena merytoryczna pracy:

Praca liczy 167 stron wraz z piśmiennictwem i załącznikami, ma układ typowy. Autorka zdecydowała się na wydzielenie rozdziału 1 zatytułowanego ‘Wstęp’, który poświęcony jest zagadnieniom poznania społecznego, jakkolwiek rozdział 2 opisujący ‘Uwarunkowania jadłowstrętu psychicznego’ również stanowi wprowadzenie do zagadnień teoretycznych, związanych z tematyką pracy. Stąd też bardziej trafnym byłoby potraktowanie obu powyższych rozdziałów jako części zazwyczaj rozumianej jako ‘wprowadzenie’. Rozdział 3 obejmuje założenia i cele pracy, w rozdziale 4 Autorka opisuje metodologię badań, w rozdziale 5 wyniki, w rozdziale 6 przedstawia omówienie i dyskusję wyników. Kolejno następują po sobie Podsumowanie, Wnioski, rozdział poświęcony Ograniczeniom i mocnym stronom badania, streszczenie w języku polskim oraz w języku angielskim, Piśmiennictwo (zawierające 206 anglojęzycznych i polskojęzycznych pozycji) i Załączniki.

Wstępna część pracy dotycząca poznania społecznego oraz uwarunkowań jadłowstrętu psychicznego, stanowi aktualny, poprawny i rzetelny przegląd stanu wiedzy w zakresie wymienionych zagadnień, w zupełności wystarczający do zrozumienia kontekstu prowadzonych badań. W podsumowaniu poświęconemu obecności deficytów neuropoznawczych i poznania społecznego u osób z j.p. Autorka wskazuje na potrzebę i celowość kontynuacji badań w w/w zakresie, związaną przede wszystkim z brakiem jednoznacznych rozstrzygnięć i ostatecznych wniosków. Niewątpliwie można zgodzić się z konkluzją Autorki, że wyjaśnienie tych zagadnień pozwoliłoby na stworzenie skutecznych i ’celowanych’ metod terapii.

W rozdziale 3 Doktorantka formułuje ogólny cel pracy jako: cyt. ‘próbę odpowiedzi na pytanie czy pacjenci z j.p. przejawiają wspólne specyficzne deficyty w funkcjonowaniu społecznego poznania lub wykazują bardziej zaburzone procesy natury neuropoznawczej mierzone bateriami do oceny neuropsychologicznej, mające swoje odzwierciedlenie w uwarunkowaniach neurorozwojowych, a co za tym idzie neurobiologicznych’. W tym miejscu rodzi się pytanie, czy Autorce chodzi o ocenę obecności deficytów neuropoznawczych i w zakresie poznania społecznego w grupie pacjentów z j.p. czy też o ich powiazanie z uwarunkowaniami neurorozwojowymi i neurobiologicznymi? Cele szczegółowe są zoperacjonalizowane dość ogólnie, ale w oparciu o sformułowane hipotezy badawcze należy je rozumieć jako: 1. ocenę obecności deficytów neuropoznawczych i dotyczących poznania społecznego w grupie pacjentów z j.p w porównaniu z grupą kontrolną osób zdrowych, 2. ocenę czy wraz z poprawą stanu klinicznego dokonuje się poprawa w zakresie stwierdzanych deficytów, 3. dokonanie porównania obecności i nasilenia w/w deficytów w grupie pacjentów z j.p po zakończonym leczeniu i grupie kontrolnej osób zdrowych. Można zatem przyjąć, że cele pracy zostały określone prawidłowo, a hipotezy badawcze oparto na danych z piśmiennictwa analizowanych w części wstępnej. Na badanie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy IPiN.

W badaniu wzięło udział łącznie 113 osób, zasadniczą grupę badaną stanowiły 53 pacjentki z rozpoznaniem j.p. hospitalizowane w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży IPiN w latach 2012-2014, grupę kontrolną 60 osób zdrowych. Charakterystyka kliniczna grupy z j.p. obejmuje takie zmienne jak wiek, wzrost oraz BMI, co wydaje się być niewystarczające. Doktorantka nie dokonała analizy w zakresie współwystępowania innych zaburzeń psychicznych, a przecież wg niektórych badań zjawisko to dotyczy nawet do 70% pacjentów z j.p. (spośród najczęściej współwystępujących wymienia się zaburzenia afektywne, lękowe, obsesyjno-kompulsyjne). Uwaga ta jest zasadna w kontekście danych, które podaje Doktorantka we wstępie (Podrozdział ‘Zaburzenia poznania społecznego w różnych zaburzeniach psychicznych’) oraz informacji, że u 23 pacjentek zastosowano leczenie farmakologiczne (11 otrzymywało neuroleptyki, 12 leki przeciwdepresyjne), co stanowi ponad 40 % grupy badanej. Jakie zatem dodatkowe rozpoznania ustalono? Czy wyniki uzyskane w Skali Depresji Becka oraz skali Y-BOCS oceniającej nasilenie objawów obsesyjno-kompulsyjnych wykluczają obecność innych rozpoznań? Czy też należy rozumieć, że nasilenie dodatkowych objawów (depresyjnych? lękowych?, obsesyjno-kompulsyjnych? innych?) było na tyle istotne, że uzasadniało zastosowanie leczenia farmakologicznego, ale nie pozwoliło na ustalenie dodatkowego rozpoznania? Jaki wpływ na uzyskane wyniki może mieć obecność dodatkowych objawów oraz prowadzonego leczenia farmakologicznego? Kolejne pytanie dotyczy oceny ewentualnego występowania objawów zaburzeń ze spektrum autyzmu-czy przeprowadzono taką ocenę? Warto również zaznaczyć, że Doktorantka do oceny nasilenia objawów obsesyjno-kompulsyjnych posłużyła się skalą Y-BOCS (the Yale-Brown Obsessive-Copulsive Scale), przeznaczoną dla osób powyżej 17 r.ż. Ponieważ wiek badanych mieścił się w przedziale 15-19 lat, to w odniesieniu do osób przed 18 r.ż właściwym byłoby posłużenie się wersją przeznaczoną dla młodszych grup wiekowych (czyli CY-BOCS, the Children Yale-Brown Obsessive-Copulsive Scale), zwłaszcza, że dysponujemy starndaryzowaną polską wersją tego narzędzia (badanie właściwości psychometrycznych przeprowadzono w Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego w Warszawie). Można jednak przyjąć, że nie ma to istotnego wpływu na uzyskane wyniki, gdyż obie wersje skali mają analogiczną konstrukcję, zawierają analogiczne pytania, różnią się jedynie dostosowanymi do wieku badanych przykładami i sposobem zadawania pytań. Podobna uwaga dotyczy Skali Depresji Becka, która jest narzędziem do wykorzystania w populacji powyżej 18 r.ż. U osób młodszych standardem jest stosowanie skali CDI (Children’s Depression Inventory) - skąd więc decyzja o wyborze Skali Depresji Becka?

Do realizacji celów badania Autorka wykorzystała zestaw metod badawczych oceniających umiejętność rozpoznawania rodzaju i nasilenia emocji, testów do oceny funkcji prawopółkuowych oraz testów neuropsychologicznych. Wątpliwość w tym miejscu budzi jedynie dokonany przez Autorkę podział na: (1) ocenę poznania społecznego przy pomocy baterii testów do rozpoznawania emocji, (2) ocenę teorii umysłu i empatii przy pomocy testów do oceny funkcji prawopółkuowych i testu ‘oczu’ wg Barona-Cohena. Przecież umiejętność rozpoznawania emocji jest jednym z fundamentów teorii umysłu. Być może prostszym rozwiązaniem byłoby odniesienie się do obowiązującego, komponentowego modelu teorii umysłu wg Helen Tager-Flusberg i Kate Sullivan (2000), które w grupie umiejętności związanych z teorią umysłu wyodrębniają aspekt kognitywny i percepcyjny. Komponent kognitywny obejmuje zdolności związane z wyjaśnianiem i przewidywaniem zachowań innych osób na podstawie wnioskowania o stanach umysłowych, natomiast komponent percepcyjny obejmuje zdolności wydawania sądów na temat stanów umysłowych na podstawie bezpośrednio dostępnej informacji percepcyjnej (i jest diagnozowany właśnie za pomocą testów rozpoznawania emocji i innych stanów umysłowych). Nie mniej jednak Doktorantka w sposób prawidłowy dokonała wyboru narzędzi badawczych oraz wyczerpująco opisała ich konstrukcję i zastosowania, co pozwala na weryfikację procesu doboru metod badawczych.

Zastosowane metody statystyczne użyte zostały w sposób adekwatny, pozwalając na weryfikację postawionych hipotez badawczych.

Prezentację wyników Doktorantka rozpoczyna od porównania badanych grup w zakresie zmiennych opisowych. Dobór grupy kontrolnej przeprowadzono latami edukacji, a nie wg kryterium wieku co spowodowało, że grupa pacjentek z j.p. i kontrolna różniły się istotnie w zakresie wieku (16,47 +/- 1,17 lat vs 17,55 +/- 0,72 lat). Nie do końca mogę zgodzić się z konkluzją Autorki, że dobór latami edukacji jest cyt: ‘bardziej poprawny metodologicznie, ponieważ badanie dotyczyło w dużej mierze oceny funkcji poznawczych’. Poziom dojrzałości funkcji poznawczych jest jak wiadomo związany z określoną fazą rozwojową wyznaczaną przez wiek, czy też możliwości intelektualne, a nie wprost z latami odbytej edukacji. Ze względu jednak na to, że w badaniu uczestniczyły osoby w wieku adolescencji, można porównywane grupy traktować jako tożsame w zakresie poziomu rozwoju funkcji poznawczych, przy założeniu, że nie różnią się one istotnie w zakresie ogólnego poziomu inteligencji. Na marginesie nie wiemy czy tak właśnie było, gdyż nie dokonano oceny ilorazu inteligencji osób uczestniczących w badaniu.

Kolejne części pracy poświęcone wynikom są jasnym przedstawieniem uzyskanych rezultatów, w przeważającej części zgodnych z postawionymi hipotezami. Różnice istotne statystycznie bądź na poziomie tendencji Doktorantka wykazała dla rozpoznawania emocji złości oraz emocji neutralnych, rozpoznawania nasilenia emocji smutku, przypisywania skrajnego nasilenia w zakresie emocji smutku i szczęścia, rozpoznawania zapamiętanych twarzy, czy też wyrazu emocjonalnego na podstawie zaprezentowanych oczu (gorsze rezultaty dla grupy z j.p. w porównaniu z grupą kontrolną). Podobnie wyniki dla testów prawopółkulowych wskazują na obecność u osób z j.p. deficytów w zakresie odczytywania i rozumienia intencji innych osób - istotne różnice wykazano zwłaszcza w odniesieniu do osób na początku hospitalizacji, wraz z przyrostem m.c. zaobserwowano poprawę w teście wnioskowania, leksykalno-semantycznym, humoru, metafor pisanych i rysunkowych, prozodii emocjonalnej i językowej oraz analizy dyskursu. W zakresie funkcji neuropoznawczych (procesy uwagi, planowania, pamięci operacyjnej, elastyczności myślenia, przeszukiwania pola wzrokowego, operacji wzrokowo-przestrzennych) najsłabsze wyniki uzyskały osoby z j.p. na początku hospitalizacji. Podobnie, poprawę zaobserwowano wraz z przyrostem m.c., ale rezultaty osiągane przez pacjentki z j.p. w dalszym ciągu były gorsze niż w grupie kontrolnej.

Licząca 15 stron dyskusja to podsumowanie i próba uogólnienia uzyskanych wyników oraz odniesienie ich do analogicznych badań. Jest ona przeprowadzona wnikliwie, a dokonywane interpretacje świadczą o dużej znajomości tematu i dojrzałości Doktorantki. Jedyne zastrzeżenie dotyczy braku dyskusji w odniesieniu do charakterystyki klinicznej badanej grupy pacjentek z j.p. oraz prowadzonego leczenia farmakologicznego - jak wspomniano poprzednio w pracy nie dokonano oceny obecności innych zaburzeń psychicznych, które mogą mieć negatywny wpływ w kompetencje w zakresie poznania aspołecznego oraz neuropoznawcze, jak również zastosowania leczenia farmakologicznego. Jak się wydaje parametry te mogą w sposób znaczący ograniczać możliwość wnioskowania z uzyskanych wyników. Wątek ten nie znalazł również swojego odzwierciedlania a części poświęconej ograniczenia badania - w ocenie recenzenta aspekt ten powinien zostać bardziej szczegółowo przeanalizowany podczas przygotowań publikacji do druku.

Końcowa część dyskusji jest adekwatną analizą, na ile uzyskane wyniki są odpowiedzią na postawione pytania badawcze. W podsumowaniu Autorka stwierdza, że gorsze wyniki osiągane przez osoby z j.p. w testach badających poznanie społeczne oraz funkcje neuropoznawcze, zarówno w początkowym jak i końcowym okresie hospitalizacji mogą potwierdzać, że stwierdzane deficyty mogą być cechą stałą, predysponującą do zachorowania, co może być argumentem przemawiającym za słusznością neurorozwojowej hipotezy j.p.

Przedstawione przez Doktorantkę wnioski oparte są na uzyskanych wynikach i adekwatne do nich, jakkolwiek zastrzeżenia może budzić mało precyzyjny sposób ich sformułowania – w dużej mierze są one właściwe ponownym przytoczeniem uzyskanych wyników - dotyczy to zwłaszcza wniosku 1. Warto by w przygotowywanej do druku publikacji Autorka pokusiła się o sformułowanie wniosków, stanowiących bardziej precyzyjne odpowiedzi na postawione pytania badawcze.

Podsumowując, rozprawa doktorska przygotowana przez mgr Katarzynę Biernacką stanowi oryginalną pracę badawczą, poszerzającą naszą wiedzę w zakresie obecności deficytów poznania społecznego oraz neuropoznawczych u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym. Sposób jej realizacji wskazuje na umiejętność zaplanowania przez Autorkę samodzielnego, poprawnego metodologicznie badania oraz umiejętność przedyskutowania osiągniętych wyników i wyciągnięcia wniosków. Wyszczególnione powyżej niedociągnięcia nie obniżają merytorycznej wartości pracy. W związku z powyższym stwierdzam, że recenzowana rozprawa doktorska odpowiada warunkom określonym w art. 13 Ustawy z dnia 14.03.2003 r o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki oraz art. 251 Ustawy z dnia 27.07.2005 r Prawo o szkolnictwie wyższym i zwracam się do Rady Naukowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie z wnioskiem o dopuszczenie mgr Katarzyny Biernackiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego.

Z poważaniem

Dr hab. n. med. Anita Bryńska

Warszawa, 2016.07. 18.

060113 SECTION 33 30 00 SANITARY SEWER UTILITIES SPEC
1 LES CRITÈRES DE QUALITÉ SANITAIRE DES ALIMENTS LA
12 CERTIFICAT SANITAIRE CERTIFICADO SANITARIO RELATIF À L’IMPORTATION AU

Tags: anita bryńska, med. anita, psychiatrii, anita, klinika, wieku, bryńska