CONSENTIMIENTOINFORMADO COVID19 (ASUNCIÓN DE RIESGOS – MENORES DE 18






CONSENTIMIENTO INFORMADO COVID-19 (EXENCIÓN DE RIESGOS – EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD MAYORES DE 18 AÑOS)

CONSENTIMIENTOINFORMADO COVID-19 (ASUNCIÓN DE RIESGOS – MENORES DE 18 AÑOS)


LA INFORMACIÓN DE ESTE DOCUMENTO TIENE EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

Quien suscribe deja constancia que es el padre ____madre ____tutor ____del o la joven


______________________________________________, edad___________, que reside en

____________________________Departamento______________________ y quien participará

de la actividad deportiva______________________________________


Para completar por padre/madre/tutor:


Nombre_______________________________________________


Apellido_______________________________________________


Cédula________________________________________________


Deslinde de responsabilidad

Se pone en conocimiento de los firmantes:

Que la actividad deportiva que realizarán es una actividad de riesgo que puede ocasionar heridas o lesiones de diferentes magnitudes, incluso permanentes o mortales. Por dicho motivo, el abajo firmante declara:

1) Que el/la menor participa de forma voluntaria de la actividad deportiva _______________________, en Maldonado, expresamente autorizada por el representante legal que suscribe la presente.

2) Que tanto el/la menor como el adulto responsable han sido instruidos en debida forma de las condiciones en que se realizará la actividad, declarando que el/la figurante participará en la misma de forma voluntaria ya que reúne las condiciones físicas y psíquicas necesarias.

3) Que se exonera a la Intendencia de Maldonado en la actividad referida de toda responsabilidad, así como también a todos los colaboradores, por todo daño de cualquier naturaleza u origen que se le ocasionare a el/la menor por motivo de su participación en la actividad deportiva, sea durante y/o a consecuencia de la misma.

DECLARO:

1. Haber sido informado de las características de la actividad a desarrollar ________________________, y estar plenamente informado, de las medidas tomadas para la prevención de riesgo de contagio del Covid-19, teniendo conocimiento por lo tanto de las exigencias y requerimientos físicos, técnicos y psicológicos que debo cumplir para con mis menores a cargo para su realización.

2. Yo asumo y declaro que mis menores a cargo se encuentran en suficientes condiciones físicas y psíquicas para la realización de la actividad física, y no padecer enfermedades o afecciones previas, que puedan suponer limitaciones para el desarrollo de la misma (Patologías previas de riesgo).

3. Declaro también además que mis menores a cargo NO tener síntomas de Covid-19 (tos, estornudo, fiebre o dolor de garganta, pérdida de olfato o gusto) previo al ingreso a la instalación o realización de la actividad deportiva mencionada en este documento. (En caso de tener síntomas, Y NO INFORMAR PREVIAMENTE A LAS AUTORIDADES DEL ESTABLECIMIENTO DEPORTIVO, ESTARÉ SUJETO/A A LAS MEDIDAS LEGALES Y SANITARIAS QUE CORRESPONDAN)

4. Yo acepto entender y asumir, para con mis menores a cargo, la existencia de diversos peligros y riesgos propios de la actividad que me han sido advertidos y explicados por el personal de la instalación o por monitores deportivos de la misma.

5. Conocer que la actividad de _____________________________________ (actividad a desarrollar) puede sufrir modificaciones y/o cancelaciones en función de las circunstancias meteorológicas, condiciones del terreno, así como cualquier otra situación que surja.

6. Asumir mi obligación de atender siempre a las instrucciones de los guías y monitores,

respetando en todo momento el medio ambiente y al resto de componentes de la actividad.

7. Yo declaro responsabilizarme para con mis menores hijos, a los efectos de efectuar los controles médicos necesarios previos y posteriores, para desarrollar la práctica deportiva que se menciona.

8. Declaro entender y aceptar que todos los funcionarios y personas que desarrollan su función en la instalación deportiva o donde se desarrolla la actividad, NO son responsables por ninguna lesión o situación de salud, resultante de los riesgos y peligros que la actividad pueda traer.

9. Autorizo a él o los encargados de la instalación deportiva, a la toma de contenido audiovisual y su uso en medios públicos y privados, sin que se tenga que realizar emolumento alguno a mi persona y/o sucesores a título personal o universal.


Declaro haber leído, entendido y aceptado en todos los términos y condiciones establecidas en ESTE DOCUMENTO y procediendo a dejar constancia al pie firmando al pie del mismo.


Se declara que quien suscribe (adulto) es el único responsable de los datos aquí descriptos:


FECHA: _______________________


LUGAR DE ACTIVIDAD: ______________________________



NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________


CÉDULA DE IDENTIDAD: _____________________________


EDAD: ________LOCALIDAD: _________________________


BARRIO: _________________ HORA ACTIVIDAD: ________


COBERTURA MUTUAL: ______________________________


CURSÓ EL MENOR EL COVID-19?: SI ( ) – NO ( ) (Indique)



FIRMA: ____________________



ACLARACIÓN: ______________________________________





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